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默认高血压以及糖尿病作为慢性非传染性疾病之中较为典型的代表类型，已然成为了全球公共卫生领域面临的重大挑战，基层医疗机构身为防治工作的前沿阵地所在，需要从疾病监测、健康管理以及多部门协作这三个不同维度来构建“预防-干预-康复”这样一个完整的全链条防控体系，以此来降低疾病所带来的负担，提升居民的健康素养水平。
1.强化疾病监测：构建动态数据网络
基层医疗机构要构建针对高血压和糖尿病的“筛查-登记-随访”动态管理体系，借助社区健康体检、门诊首诊时测量血压血糖、为65岁以上老年人开展免费体检等方式，拓宽筛查的覆盖范围，确保尽早发现并进行登记。比如把血压大于等于140/90mmHg或者空腹血糖大于等于6.1mmol/L的人员纳入管理范畴，并且定期对健康档案给予更新。运用信息化手段达成数据的互联互通，借助区域卫生信息平台分享患者的血压、血糖、用药以及并发症等信息，以此为精准干预提供参考。还需要定期剖析疾病的流行趋势，找出高发区域、高危人群以及主要危险因素，为制定有针对性的防控策略给予科学支持。
2.实施健康管理：推行个性化干预方案
基层防治要遵循“个体化、连续性、综合性”的原则，来为患者制订分层管理方案。对于低危患者，借助健康讲座、宣传手册以及微信群等途径去普及疾病知识，着重强调“限盐减糖、规律运动、戒烟限酒、心理平衡”这四大健康生活方式。比如说，建议每天食盐摄入量不超过5克，添加糖摄入量不超过25克，每周进行150分钟中等强度的有氧运动。对于中高危患者，要把药物治疗和生活方式干预结合起来，基层医生依据患者血压、血糖的波动状况来调整用药剂量，还要指导患者掌握自我监测技能，像正确使用血压计、血糖仪，记录每日数据并定期反馈。
对于合并并发症的患者，需要联合上级医院开展多学科会诊，制订个体化康复计划，比如糖尿病足患者要定期换药、控制感染，高血压肾病患者要限制蛋白质摄入、监测肾功能。
3.推动多部门协作：整合社会资源形成合力
高血压以及糖尿病的防治工作需要突破“医疗单一防线”的限制，构建起“部门协作、社会参与”这样一种共同治理的格局。完善基层医疗设备状况，像是配备全自动血压计、便携式血糖仪以及动态血糖监测系统等；把健康知识纳入中小学课程里，培养青少年的健康习惯；加强食品标签管理，规范低盐低糖食品标识，打击虚假宣传行为；完善社区健身设施，组织群众性健身活动，比如广场舞、太极拳、健步走等，提高居民运动参与比率。此外，基层机构可联合社区志愿者、家庭医生团队成立“健康管理小组”，借助入户走访、电话随访、线上咨询等途径提供连续性服务，特别关注空巢老人、残障人士等特殊群体，保证防治措施全面覆盖。
高血压以及糖尿病的防治属于一场“持久战”，基层医疗机构要以公共卫生视角作为引领，借助强化监测、精准管理以及协同共治这些方式，把防治工作融入居民日常的生活当中，从推广一枚盐勺开始，到开具一份运动处方，从开展一次健康讲座，再到召开一场多部门联席会，基层防治的每一步行动都在为构建“健康中国”奠定基础。只有持续发力并且长期坚持，才可实现慢性病防控的“关口前移、重心下沉”，让更多居民拥有健康生活。
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