社区护士在家庭医生签约服务中的角色及功能

伴随我国进入人口老龄化社会，以居民健 康为中心的家庭医生签约服务，可为广大居 民提供公共卫生服务、健康咨询与指导等健 康管理服务，不仅可以实现分级诊疗，还能 形成覆盖全人群的健康管理体系。那么，社 区护士在家庭医生签约服务中扮演着何种角 色与功能呢？ 1. 社区护士在家庭医生签约服务中的角色 （1）居民健康的“精细化管理者” 社区护士作为居民身心健康的管理者，可 通过上门走访、健康体检等方式，收集并整 理居民健康信息，梳理孕产妇、老年人等重 点关注人群。在日常工作中，社区护士为慢 性病患者开展血糖监测、胰岛素注射指导等 工作，可为动态调整干预方案提供数据。同时， 针对老年人、行动不便群体开展肢体功能检 查、跌倒风险评估等服务，可提前发现并处 理健康隐患。 （2）健康知识的“精准传播者” 社区护士作为社区健康宣教的主力军，常 结合社区居民的健康需求、理解和认知水平， 个性化开展多元化科普活动，有助于将健康 理念融入至广大居民日常生活中，可从源头 控制疾病发生发展。其科普活动形式多样， 包括但不限于科普讲座、张贴海报、上门分 发宣教手册等。同时，全面注重个性化指导 工作，如：针对中老年人群开展高血压、糖 尿病防治讲座；针对孕产妇讲解孕期营养、 产后康复知识等；结合儿童家长认知、理解 能力，耐心讲解不同类型的疫苗接种注意事 项、具体接种流程等。 （3）诊疗服务的“高效协同者” 社区护士作为诊疗服务的高效协同者，可 通过搭建“社区 - 医院”的健康桥梁，实现 诊疗服务的无缝衔接目的。即针对社区常见 病、多发病，社区护士可在家庭医生的指导 下为其提供基础诊疗服务，如：伤口消毒包扎、 雾化吸入等。同时，若社区居民出现疑难重 症或病情加重时，社区护士可及时协助家庭 医生实施双向转诊流程，确保上级医院精准 掌握患者病情。 （4）特殊群体的“暖心守护者” 社区护士可为空巢老人、残疾人、慢性病 晚期患者等特殊群体，提供医疗、生活、心 理等全方位关爱。如：定期开展空巢老人上 门随访工作，监测健康状况的同时通过沟通 交流缓解患者的孤独感；配合家庭医生开展 临终患者的安宁疗护，减轻患者、家属的焦虑、 恐惧情绪；针对残疾人群开展肢体功能训练、 语言康复指导，提升其生活自理能力。 （5）家庭医生团队的“核心支撑者” 社区护士作为家庭医生团队的核心支撑 者，对于提高团队整体服务效率具有重要意 义。在日常工作中，由社区护士向家庭医生 反馈广大居民的健康问题，并通过病例讨论， 全面优化患者的干预方案，并落实疫苗接种 组织、传染病排查等公共卫生服务。 2. 社区护士在家庭医生签约服务中的功能 社区护士在家庭医生签约服务中承担预 防、诊疗、康复、管理、关怀等功能，具体如下： （1）健康档案精细化管理功能，即建立 签约家庭及居民的健康档案，定期上门或通 过随访更新档案，分类标记重点人群，为家 庭医生制定个性化干预方案提供数据支撑。 （2）重点人群精准干预功能，即针对不 同人群开展靶向管理，如：慢性病患者定期 开展血糖、血压监测工作，指导其用药、饮 食及运动，纠正错误认知；评估老年人跌倒、 失能风险，落实定期体检及健康咨询服务等。 （3）健康宣教与行为干预功能，即通过 社区讲座、微信群推送、一对一指导等形式， 全面落实多元化健康科普工作，并针对居民 日常生活习惯制定干预方案。 （4）诊疗协同与双向转诊衔接功能，社 区护士承担社区常见病、多发病的基础诊疗 服务，并协助家庭医生针对危重症患者开展 双向转诊工作。 （5）特殊群体关爱与人文服务功能，即 针对空巢老人、残疾人、临终患者等特殊群 体提供人文关怀服务，旨在提升服务温度。 （6）团队协作与服务优化功能，社区护 士对接家庭医生、公卫医生，反馈居民健康 动态、需求，帮助其解决就医不便问题，并 通过收集居民意见、建议，优化服务流程， 提升居民整体满意度。