房颤心电图：关键特征与诊断陷阱

心房颤动（Atrial Fibrillation,AF）是最常见的心律失常之一，其发病率随年龄增长而增加。心电图（ECG）是诊断房颤的主要工具，但由于其表现多变，容易与其他心律失常混淆，导致误诊或漏诊。作为心电图技师，准确识别房颤的关键特征并避免诊断陷阱至关重要。

1.房颤的心电图关键特征

房颤的心电图表现具有以下几个核心特征：

（1）P波消失，代之以f波

正常窦性心律的心电图可见规律P波，而房颤时心房电活动紊乱，无有效收缩，因此P波消失。取而代之的是快速、不规则的低振幅颤动波（f波），频率通常为350-600次/分。f波的形态和振幅多变，可能在部分导联较为明显，而在其他导联几乎不可见。

（2）RR间期绝对不规则

由于心房电活动无序传导至心室，心室率（QRS波群）呈现绝对不规则（即RR间期无规律）。这一点是房颤与规则心律的重要区别。

（3）心室率多变

未控制的房颤心室率通常较快（>100次/分），称为“快速型房颤”。若心室率<60次/分，可能提示房室结传导功能下降或药物（如β受体阻滞剂、地高辛）影响。

（4）QRS波群通常正常，但可能伴差异性传导

大多数情况下，QRS波群形态正常（窄QRS，<120ms）。但由于快速心室率，可能出现室内差异性传导，表现为宽QRS波群，易与室性早搏（PVC）混淆。

2.房颤的临床分型

根据持续时间和临床特点，房颤可分为：

（1）阵发性房颤：可自行终止，通常持续<7天。

（2）持续性房颤：持续>7天，需药物或电复律治疗。

（3）长程持续性房颤：持续>1年，但仍有转复可能。

（4）永久性房颤：患者和医生共同决定不再尝试转复。

3.房颤心电图的诊断陷阱

尽管房颤的心电图表现相对典型，但在某些情况下容易误诊，以下是常见的诊断陷阱：

（1）房颤伴规则心室率（如房颤合并完全性房室传导阻滞）

典型房颤的心室率绝对不规则，但如果合并完全性房室传导阻滞，心室由逸搏心律（如交界性或室性逸搏）控制，RR间期可能变得规则。

此时需注意：是否存在f波（提示房颤）？QRS 波群是否宽大（提示室性逸搏）？心室率是否缓慢（通常30-50次/分）？

（2）房颤伴室内差异性传导vs.室性早搏（PVC）

房颤时，快速心室率可能导致Ashman现象（长-短周期依赖的差异性传导），表现为宽QRS波群，易误认为PVC。

鉴别要点：①差异性传导：通常呈右束支阻滞形态（V1导联rSR'）。前一个RR间期长，后一个RR间期短（长-短周期规律）。无代偿间歇（QRS波群仍不规则）。②PVC：QRS波群形态固定（与差异性传导不同）。通常有完全代偿间歇。

（3）房颤vs.房扑伴不等比例传导

房扑（Atrial Flutter,AFL）通常表现为规律的锯齿状F波（典型房扑频率250-350次/分），但由于不等比例传导（如2:1、3:1、4:1等），心室率可能不规则，易与房颤混淆。

鉴别要点：房扑的F波规律且形态固定（II、III、aVF导联明显）。房颤的f波绝对不规则，且无固定形态。

（4）房颤vs.多源性房性心动过速（MAT）

MAT常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，心电图表现为：三种或以上不同形态的P波。PR间期不等。心室率不规则（类似房颤）。

鉴别要点：MAT可见P波（尽管形态多变），而房颤无P波。MAT的RR间期不如房颤那样绝对不规则。

（5）房颤vs.窦性心律伴频发房早（PAC）

频发房早（PAC）可能导致心律不规则，但仔细观察仍可见窦性P波。

鉴别要点：PAC的提前P波形态与窦性P波不同。房颤无P波，仅见f波。

4.提高房颤诊断准确性的策略

（1）多导联观察：某些导联f波更明显，应综合分析。（2）长条记录：短程心电图可能遗漏不规则特征，建议记录10秒以上。（3）结合临床：询问患者症状、病史及用药情况。（4）动态心电图（Holter）：适用于阵发性房颤的诊断。

房颤的心电图诊断依赖于P波消失、f波出现及RR间期绝对不规则等关键特征，但在某些情况下易与其他心律失常混淆。心电图技师应熟悉常见诊断陷阱，结合多导联分析、长条记录和临床信息，以提高诊断准确性，为临床治疗提供可靠依据。