慢性咳嗽的鉴别诊断

慢性咳嗽是社区卫生服务中心常见的就诊症状之一，通常定义为咳嗽持续时间超过8周。由于其病因复杂，涉及呼吸系统、消化系统、心血管系统甚至药物因素，因此鉴别诊断尤为重要。正确的诊断不仅能提高治疗效果，还能避免不必要的检查和药物使用。

1.慢性咳嗽的常见病因

慢性咳嗽的病因多样，但主要集中在以下几类疾病：

（1）上气道咳嗽综合征（UACS，既往称鼻后滴漏综合征）。上气道咳嗽综合征是慢性咳嗽最常见的病因之一，主要由鼻、咽、喉部的炎症或过敏反应导致分泌物刺激咳嗽感受器引起。常见的基础疾病包括：①过敏性鼻炎：患者常有鼻痒、喷嚏、清水样鼻涕，部分伴有眼痒。②慢性鼻窦炎：表现为鼻塞、脓涕、面部疼痛或压迫感，部分患者可无典型症状。③非过敏性鼻炎：对冷空气、气味等敏感，但无过敏原检测阳性。

（2）咳嗽变异性哮喘（CVA）。咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为主要或唯一症状，无典型喘息或呼吸困难。其特点包括：夜间或清晨咳嗽加重。咳嗽对支气管扩张剂反应良好。肺功能检查可能正常，但支气管激发试验阳性。

（3）胃食管反流病（GERD）。胃食管反流病引起的咳嗽占慢性咳嗽的10%～40%，其机制包括胃酸直接刺激咽喉或通过迷走神经反射引起咳嗽。典型表现包括：反酸、烧心，但部分患者可无消化道症状（沉默性反流）。平卧或饱食后咳嗽加重。抑酸治疗有效。

（4）慢性支气管炎。主要见于长期吸烟者或暴露于粉尘、烟雾等环境的人群，表现为：长期咳痰，尤其是晨起明显。每年咳嗽、咳痰持续3个月以上，连续2年。肺功能检查可提示慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

（5）嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）。嗜酸性粒细胞性支气管炎是一种非哮喘性气道炎症，表现为：慢性干咳，无喘息。痰嗜酸性粒细胞比例增高(≥3%）。对糖皮质激素治疗反应良好。

（6）药物相关性咳嗽。某些药物可导致慢性咳嗽，最常见的是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），其特点为：干咳，无痰。停药后咳嗽可逐渐缓解。

（7）其他少见病因。①支气管扩张症：长期咳脓痰，可伴咯血，高分辨率CT可确诊。②肺结核：低热、盗汗、消瘦，胸片或CT可见结核病灶。③肺癌：吸烟史、咯血、 体重下降，影像学可见占位性病变。④心因性咳嗽：多见于青少年，日间咳嗽明显，睡眠时消失，心理因素相关。

2.慢性咳嗽的诊断流程

慢性咳嗽的诊断应基于详细的病史、体格检查和必要的辅助检查，遵循“常见病优先，逐步排除”的原则。

（1）病史采集：①咳嗽特点：干咳或湿咳？昼夜变化？诱因？②伴随症状：鼻塞、流涕；反酸、烧心；喘息；体重下降（肿瘤、结核）。③用药史：是否服用ACEI类药物？

④吸烟史及环境暴露：长期吸烟者需考虑慢性支气管炎或COPD。

（2）体格检查：①鼻咽部检查：有无鼻黏膜充血、分泌物。②肺部听诊：哮鸣音、湿啰音（支气管扩张）。③心脏检查：心衰患者可能闻及奔马律或湿啰音。

（3）辅助检查：①胸部X线或CT：排除肺炎、结核、肺癌、支气管扩张等结构性病变。②肺功能+支气管激发试验：诊断CVA。③24小时食管pH监测：确诊GERD相关咳嗽。④痰嗜酸性粒细胞计数：辅助诊断EB。⑤鼻窦CT：怀疑慢性鼻窦炎时进行。

3.慢性咳嗽的鉴别要点

（1）上气道咳嗽综合征：主要特点鼻塞、流涕，鼻后滴流感，咽后壁黏液附着。鼻窦CT可见炎症，抗组胺药/鼻用激素有效。

（2）咳嗽变异性哮喘：主要特点夜间/晨起干咳，遇冷空气或运动加重。支气管激发试验阳性，支气管扩张剂有效。

（3）胃食管反流病：主要特点反酸、烧心，平卧后咳嗽加重。抑酸治疗有效，24小时pH监测阳性。

（4）慢性支气管炎：主要特点长期吸烟史，晨起咳痰，每年持续3个月以上。肺功能提示气流受限（COPD）。

（5）嗜酸性粒细胞性支气炎：主要特点干咳，无喘息，激素治疗有效。痰嗜酸性粒细胞增高(≥3%）。

（6）ACEI相关咳嗽：主要特点干咳，服药后出现（通常1周～6个月内）。停药后咳嗽缓解。

（7）支气管扩张症：主要特点长期咳脓痰，可伴咯血。高分辨率CT见支气管扩张。

（8）肺癌：主要特点吸烟史、咯血、体重下降。胸部CT见占位性病变。

通过系统化的诊断流程，大多数慢性咳嗽患者可得到有效管理，从而提高生活质量并减少不必要的医疗负担。