乳腺肿瘤术后淋巴水肿的综合防治

乳腺肿瘤是女性最常见的恶性肿瘤之一，手术治疗是其主要治疗手段。然而，乳腺肿瘤术后淋巴水肿作为一 种常见的并发症，其发生率可达15%-30%。淋巴水肿不仅导致患肢肿胀、疼痛和功能障碍，还可能引发反复感 染和心理问题，严重影响患者的生活质量。随着乳腺癌 生存率的提高，淋巴水肿的长期管理日益受到重视。

 1. 淋巴水肿的发病机制与危险因素

淋巴水肿是由于淋巴管系统功能障碍导致淋巴液在组织间隙异常积聚的病理状态。乳腺肿瘤术后淋巴水肿 的主要发病机制包括淋巴管损伤、淋巴结清扫导致的淋 巴回流障碍以及术后放疗引起的淋巴管纤维化。腋窝淋 巴结清扫范围越大，淋巴水肿的发生风险越高。此外，术后放疗会进一步损伤淋巴管和周围组织，加重淋巴水肿的程度。

淋巴水肿的危险因素可分为患者相关因素和治疗相关因素。患者相关因素包括高龄、肥胖、高血压、糖尿 病等基础疾病；治疗相关因素包括手术范围、淋巴结清 扫数量、放疗剂量和范围等。研究表明，腋窝淋巴结清 扫术后淋巴水肿的发生率明显高于前哨淋巴结活检术，且清扫淋巴结数量越多，风险越高。术后放疗，特别是腋窝和锁骨上区域的放疗，会显著增加淋巴水肿的发生 率。

 2. 淋巴水肿的临床表现与诊断

淋巴水肿的临床表现可分为三个阶段：早期表现为可 凹性水肿，抬高患肢可缓解；中期出现组织纤维化，水肿变为非可凹性；晚期则出现皮肤增厚、纤维化和象皮肿。患者常主诉患肢沉重感、紧绷感和活动受限，严重者可 出现反复发作的淋巴管炎。

淋巴水肿的诊断主要基于病史、临床表现和体格检 查。影像学检查如淋巴显像、超声和MRI可辅助评估淋 巴系统功能和水肿程度。国际淋巴学会将淋巴水肿分为四期：0期为亚临床期；I期为可逆性水肿；II期为不可 逆性水肿；III期为淋巴淤滞性象皮肿。早期诊断和干预 对预防疾病进展至关重要。

 3. 淋巴水肿的综合防治策略

（1）手术预防措施：手术技术的改进可显著降低淋 巴水肿的发生率。前哨淋巴结活检术替代腋窝淋巴结清扫术是重要的预防措施。对于必须行腋窝淋巴结清扫的 患者，保留肋间臂神经和尽可能减少淋巴管损伤的技术 有助于降低风险。术中应用荧光淋巴造影等技术可帮助 识别和保护重要的淋巴管。

（2）术后早期干预：术后早期应指导患者进行适度 的肢体活动，避免长时间下垂。弹力绷带或压力袖套的 应用可促进淋巴回流。密切监测患肢周径变化，及时发 现早期水肿迹象。患者教育内容包括皮肤护理、避免创 伤和感染、避免患肢测血压或抽血等。

（3）物理治疗：综合消肿疗法（CDT）是淋巴水肿 物理治疗的黄金标准，包括手法淋巴引流、压力治疗、 运动和皮肤护理四个组成部分。手法淋巴引流通过特定 的按摩技术促进淋巴液向功能性淋巴区域回流。压力治 疗通过梯度压力袖套或绷带维持治疗效果。低水平激光 治疗和间歇气压治疗可作为辅助手段。

（4）药物治疗：虽然尚无特效药物，但苯并吡喃酮 类药物可能通过促进巨噬细胞活性和蛋白质分解减轻水 肿。利尿剂对淋巴水肿效果有限，且长期使用可能导致 电解质紊乱。发生淋巴管炎时应及时使用抗生素。近年来，一些新型药物如VEGF-C等生长因子正在研究中，可能通过促进淋巴管新生发挥作用。

（5）运动疗法：适度的有氧运动和抗阻训练不会加 重淋巴水肿，反而可能通过肌肉泵作用促进淋巴回流。推荐的运动包括游泳、骑自行车和渐进式抗阻训练。运 动时应穿戴合适的压力袖套，避免过度疲劳和高强度运动。瑜伽和太极拳等低冲击运动也有助于改善关节活动 度和心理状态。

（6）心理支持与长期管理：淋巴水肿常导致患者焦虑、抑郁和身体意象障碍。心理干预包括认知行为疗法、支持小组和放松训练等。建立长期随访制度，定期评估 水肿程度和治疗效果。鼓励患者自我管理，包括自我按摩、皮肤护理和压力治疗等。多学科协作团队应包括外科医 生、康复医师、物理治疗师和心理医生等。

总之，乳腺肿瘤术后淋巴水肿的综合防治需要贯穿于治疗全过程，从手术技术的优化到术后长期管理。未来研究应进一步探索淋巴水肿的分子机制，开发更有效的预防和治疗方法。