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默认出院后，病历并没有“失踪”，而是被统一归档、妥善保存，成为医疗监管、科研教学和患者权益的重要依据。想知道病历都去了哪里？接下来，我们将带你走进医院的病案室，揭秘从病历收集、分类装订到长期保存的全过程。
1.病历是什么？为什么要归档
病历是医院对患者全程诊疗活动的系统性记录，主要包括门（急）诊病历、住院病程记录、检查检验报告、影像资料和手术记录等内容。将病历系统化地归档，有助于医院实现内部医疗质量监管、临床路径优化与风险防控；同时，科研人员和医学生可从归档病历中获取大量真实病例数据，用于统计分析和教学示范；对患者而言，归档完备的病历是维护自身权益、进行后续诊疗和申请保险理赔的法律凭证。
2.病历归档的核心流程
（1）初步审校
在病历归档的第一步，病案管理员会逐页核对病历封面信息，包括患者姓名、性别、年龄、就诊科室、住院号、入出院日期等基本要素；重点检查主治医师签字、住院医师查房记录、护理评估表、关键检查与检验报告（如影像、病理、实验室化验）及手术同意书等法律文书是否缺失；如发现遗漏签字或漏报信息，需立即填写退补单，并退回相关科室由责任医师或护士补录、签字。规范性审核则聚焦书写格式与时效性：核查病程记录是否按时填写、条理清晰；医嘱记录是否注明执行人和执行情况；护理记录是否完整记录评估内容和护理措施；特殊处置如危重症抢救、输血、镇痛泵管理等流程是否符合院内操作规范。
（2）分类装订
审校合格后的病历进入分类装订环节，病案室按照“科室—出院时间—住院号”三级目录法，对不同科室、不同年度以及流水号进行分段归类，并使用统一规格的塑料封面或纸板硬壳装订。装订过程中，每份病历之间通过页码或彩色索引标签分隔，标签上标注“首页”“病程记录”“护理记录”“手术记录”等模块名称，以便后续查阅时一目了然。此外，针对重点专病（如肿瘤、心梗、脑卒中等高发重症）或科研课题组指定的病例，装订封面会使用红色字体或贴上“重点研究”标签，并在目录中注明研究课题编号、负责人及联系方式，确保科研人员能够快速定位样本。整个装订过程需配合电子扫描流程：在装订封面上粘贴带有唯一条码的标签，方便扫描一揽子病历生成电子档案，实现纸质与电子档案的双重管理。
（3）编号建档
装订完成后，病案管理员依据医院统一编码规则，为每份病历匹配唯一病案号。该编号一般由患者入院时自动生成，住院过程中是患者身份信息的唯一证明，既能用于检查结果等的查询，也能用于患者费用管理，又便于医院统计与查询。管理员将该编号清晰地打印或手工书写在纸质档案封面及条码标签上，并在医院病案管理系统（PACs/RIS/HIS接口）中同步录入：录入患者姓名拼音、性别、出生年月、住院号、诊断关键词、住院天数、手术名称等多项检索字段，系统自动生成电子目录页面。此后，管理员会对条码扫描记录进行校对，确保纸质档案与电子索引一一对应，并定期进行备份和归档验证，防止丢失或错档。
3.病历长期保存与管理
归档后的病历被集中存放在专门的档案库房或电子存储平台中。纸质档案库房要求维持恒温（18-22℃)、恒湿（45%-60%）的环境，并配备防火、防潮、防虫和防尘设施；同时，实行分区管理，不同科室档案存放于不同区域，便于快速定位。电子档案则存储在医院内部服务器或云端，采用RAID热备份与异地容灾，确保数据在设备故障或灾害时可迅速恢复。为保护患者隐私，所有档案访问均需通过权限认证和审批，操作日志全程留痕，并定期对系统安全性进行渗透测试和数据加密升级，最大程度降低信息泄露风险。
了解这一完整流程，不仅让我们对医院的档案管理有了更清晰的认识，也提醒每位患者应主动索取并保管好自己的病历副本，以便在后续就医、保险理赔或法律维权时，有据可依、安心无忧。
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