医保基金监管体系构建与效能评估

“住院还能赚钱？”某地曾上演过一幕荒诞剧，村民集体“被住院”，医院凭空制造诊疗记录，以此骗钱。这类事绝非孤例，有些医疗机构把医保基金当成了“唐僧肉”，用“挂床住院”“虚开药品”之类的手法套钱。这不但侵犯参保人的权益，还让医保基金池存在穿底的危险。如果放任不管，将来大概会陷入“看病难，看病贵”的两难境地。怎样才能构筑起一张让基金安全运行的“防护网”，而且通过科学评价保证监管有效，这已然成了关乎大家切身利益的民生大题。

1.监管体系构建：三支柱支撑安全网

医保基金监管需行政、经办、社会三方协同，非单一部门可为。

行政监管是“指挥棒”，由医保部门通过飞行检查（不打招呼的突击检查）、专项整治等方式打击欺诈骗保。某地医保局根据数据线索，突击检查某医院，发现该医院存在伪造病历、虚增费用等骗保行为，追回全部违规资金并处罚该机构高额罚款。这种“出其不意”的检查方式，让违规机构无处遁形。

经办审核是“守门员”，医保经办机构利用智能审核系统对医疗费用进行事前拦截、事中监控。传统审核依靠人工抽查，效率低、易留死角，智能系统可实时分析诊疗数据，自动识别异常行为。某系统发现某诊所短时间内大量开具同种高价药，经查实为虚假开药，系统直接拦截了后续费用申报。

社会监督是“千里眼”，群众举报、公开定点机构信息等，营造全民监督氛围。某地开通“医保基金曝光台”后，群众举报线索暴增，一条线索揪出某医院以“免费体检”诱导参保人住院骗保案。社会监督，不仅弥补监管力量不足，更把违规行为淹没在“人民战争”的汪洋大海里。

2.技术赋能：构建监管的“智慧大脑”

监管模式从“人海战术”转向“数据驱动”：

大数据与人工智能的技术重塑作用：

智能监控系统是“侦探”，它会分析诊疗数据、药品耗材使用等信息，自动识别出异常情况。某个

智能监控系统发现了某社区医院经常给老人开一些很贵的皮肤用药，经过调查发现这些都是假的诊疗记录，于是系统立刻发出警报，并且推送给监管部门。

生物识别技术是“火眼金睛”，在住院登记、门诊取药等环节使用人脸识别，防止“人证不符”骗保。某试点地区采用后，挂床住院现象基本消失，因为“真人”得到场才能完成医保结算。

区块链存证就是“保险箱”，把医疗费用数据放到链上，信息就不可能被改动。某个地方试行以后，医保结算闹矛盾的事情明显变少，每笔钱都有“时间戳+数字签名”的双重认证，医院不能随便改动数据。

技术赋能不只是提升效率，更是让监管从“事后追责”变成“事前预警”。某智能系统分析历史数据，发现某医院存在虚构手术风险，监管部门提前介入核查，制止了骗保行为。

3.效能评估：四维标准衡量真实效果

监管应以科学指标评估成效，实践中常用四类指标衡量：

基金安全度是“底线”，以欺诈骗保案件数量、违规金额占比等来衡量。某省通过强化监管，近三年查处的违规金额逐年递减，基金安全状况明显改善。

服务便捷性是“温度”，比如费用审核时长、结算周期等等。智能审核系统上线后，某市费用审核时间从“按周算”变成“按日算”，参保人报销体验感大大提升。

群众满意度是“标尺”，通过调查参保人对报销流程、监管透明度的满意度。某地开通“医保基金监管直播间”后，群众对监管工作的认可度提升了不少，因为监管工作由“幕后”走到“台前”，群众看得见、信得过。

制度完善性是“基石”，看法规政策、协同机制这些是否完备。像多部门联合惩戒机制建立之后，骗保者除了受行政处罚外，还被列入“黑名单”，在贷款、出行等方面会受到限制，这样的震慑力很强。