男性不育的泌尿外科因素：精索静脉曲张与梗阻性无精症

男性不育是影响全球约15%育龄夫妇的常见问题，其中男性因素约占不育原因的40%-50%。泌尿外科疾病在男性不育中扮演重要角色，尤其是精索静脉曲张和梗阻性无精症，两者均可显著影响精液质量，甚至导致无精子症。本文将深入探讨这两种疾病的发病机制、诊断方法及治疗策略，帮助患者和公众更好地理解和应对男性不育问题。

1.精索静脉曲张：男性不育的“隐形杀手”

（1）什么是精索静脉曲张？

精索静脉曲张（Varicocele）是指精索内的静脉丛异常扩张、迂曲，类似于下肢的静脉曲张。它是男性不育中最常见的可纠正病因，约15%-20%的普通男性和40%的不育男性患有此病。

（2）精索静脉曲张如何影响生育？

精索静脉曲张主要通过以下机制损害精子质量：睾丸温度升高：静脉回流不畅导致阴囊温度升高，影响精子发生。缺氧和代谢废物堆积：血液淤积使睾丸组织缺氧，毒性代谢物（如活性氧）积累，损害生精细胞。激素水平异常：可能干扰睾酮分泌，进一步影响精子生成。

（3）临床表现

无症状：多数患者无明显不适，仅在生育检查时发现。阴囊坠胀感：久站、劳累后加重，平卧后缓解。肉眼可见的“蚯蚓状”团块：严重者站立时阴囊皮肤可见迂曲静脉。

（4）诊断方法

体格检查：医生通过触诊分级（I-III级）。超声多普勒：确诊金标准，可测量静脉直径及血流反流情况。精液分析：常见精子密度低、活力差、畸形率高。

（5）治疗策略

保守观察：轻度曲张且生育需求不迫切

者可定期复查。

手术治疗：①显微镜下精索静脉结扎术：创伤小、复发率低（<5%），是目前首选。

②腹腔镜手术：适用于双侧曲张或肥胖患者。

③介入栓塞术：通过血管内栓塞曲张静脉，适合复发患者。术后改善：约60%-70%患者精液参数改善，自然妊娠率提高。

2.梗阻性无精症：精子输送的“交通堵塞”（1）什么是梗阻性无精症？

梗阻性无精症（Obstructive Azoospermia,OA）指睾丸能正常产生精子，但因输精管道阻塞导致精液中无精子，占无精症患者的40%。常见梗阻部位包括：附睾（如炎症后梗阻）、输精管（先天性缺如或结扎术后）、射精管（囊肿或炎症）。

（2）病因分类

先天性：如囊性纤维化基因突变导致输精管缺如。获得性：感染（如淋病、结核）、

医源性损伤（疝气手术）、输精管结扎术后。

（3）诊断流程

精液分析：连续3次离心后未见精子。

激素检查：FSH正常（提示睾丸生精功能正常）。影像学：①经直肠超声（TRUS）：评估射精管是否梗阻。②输精管造影：明确梗阻部位（目前已少用，被MRI替代）。

遗传学检测：筛查CFTR基因突变（尤其对先天性输精管缺如患者）。

（4）治疗选择

①手术重建。附睾-输精管吻合术（VE）：适用于附睾梗阻。输精管-输精管吻合术

（VV）：用于输精管结扎术后复通。经尿道射精管切开（TURED）：射精管梗阻者适用。

②辅助生殖技术（ART）。睾丸/附睾穿刺取精（TESA/PESA）+试管婴儿（ICSI）：适用于无法重建或复通失败者。

3.精索静脉曲张与梗阻性无精症的关联

部分患者可能同时存在两种疾病，例如：精索静脉曲张导致睾丸生精功能下降，合并附睾炎后梗阻。手术需分步进行：先处理静脉曲张改善睾丸环境，再评估是否需解除梗阻。

4.预防与生活建议

避免久站久坐：预防精索静脉曲张加重。控制感染：及时治疗泌尿生殖系统炎症（如前列腺炎）。戒烟限酒：减少氧化应激对精子的损害。定期体检：尤其计划生育前应检查精液质量。

总之，精索静脉曲张和梗阻性无精症是男性不育的重要泌尿外科病因，但多数可通过手术或辅助生殖技术解决。早期诊断和个体化治疗是关键，患者应积极就医，在专业医生指导下选择最佳方案。随着显微外科和生殖医学的进步，即使严重不育男性也有望获得生育机会。