CRRT 抗凝管理要点

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是重症监护病房（ICU）中用于急性肾损伤（AKI）或多器官功能障碍综合征（MODS）患者的重要治疗手段。抗凝管理是CRRT成功实施的核心环节，直接影响滤器寿命、治疗效率及患者安全。

1.CRRT抗凝的必要性

CRRT治疗中，血液与体外循环管路及滤器接触会激活凝血系统，导致血小板聚集、纤维蛋白形成，最终引发管路和滤器凝血。凝血不仅缩短滤器使用寿命、增加治疗成本，还会因频繁更换管路加重患者失血和血流动力学不稳定。因此，合理的抗凝策略是保证CRRT有效运行的关键。

凝血机制与CRRT的关系：（1）接触激活：血液与体外循环管路（如聚丙烯腈膜）接触后，激活凝血因子Ⅻ,启动内源性凝血途径。（2）血小板活化：剪切力及异物表面促使血小板黏附、聚集，形成血栓。（3）抗凝需求：需通过药物抑制凝血酶生成或活性，延长管路通畅时间。

2.常用抗凝策略及护理要点

根据患者病情、凝血功能及出血风险，ICU常采用以下抗凝方案：

（1）普通肝素（UFH）抗凝

特点：价格低廉、半衰期短（1-2小时）、可被鱼精蛋白中和。适用人群：无活动性出血、肝功能尚可的患者。

护理要点：①负荷剂量：通常首剂10-30 IU/kg静脉推注。②维持剂量：5-15 IU/kg/h持续泵入，目标APTT（活化部分凝血活酶时间）为正常值的1.5-2倍。

监测指标：APTT（每4-6小时监测一次）。滤器前后压力（跨膜压TMP升高提示凝血风险）。管路有无肉眼血栓。

注意事项：警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），监测血小板计数。出血时立即停用，必要时予鱼精蛋白拮抗（1mg鱼精蛋白中和100IU肝素）。

（2）低分子肝素（LMWH）抗凝

特点：抗Xa因子活性强、出血风险较低，但半衰期较长（4-6小时），不易被鱼精蛋白完全中和。

适用人群：中度出血风险或需长期抗凝者。

护理要点：如依诺肝素0.15-0.3 mg/kg/h，无需常规监测APTT。

监测指标：①抗Xa因子活性（目标0.25-0.35 IU/mL）。

②观察滤器凝血征象（如血液颜色变暗、滤器纤维蛋白沉积）。

③禁忌症：严重肾功能不全（需减量），HIT患者禁用。 （3）枸橼酸钠局部抗凝（RCA）

特点：通过螯合钙离子阻断凝血，仅作用于体外循环，出血风险最低。

适用人群：高出血风险（如术后、消化道出血）或HIT患者。

护理要点：方案：枸橼酸钠（4%溶液）以血流速的1.2-1.5倍泵入滤器前。滤器后补充钙剂（如葡萄糖酸钙），维持血清离子钙0.9-1.1 mmol/L。

监测重点：离子钙（每小时监测，避免低钙血症）。血气分析（警惕代谢性碱中毒或高钠血症）。滤器后游离钙应<0.4 mmol/L，否则提示抗凝不足。禁忌症：严重肝衰竭（枸橼酸代谢障碍易致蓄积中毒）。

（4）无抗凝策略

适用人群：活动性出血、严重凝血功能障碍（如INR>3）。

护理要点：预冲时用肝素盐水浸泡管路（治疗前需生理盐水冲洗）。维持高血流速（>200 mL/min）以减少凝血。每1-2小时生理盐水冲洗管路（100-200 mL/次），但需计算超滤量。

3.抗凝管理的监测与并发症处理

（1）凝血监测：①滤器寿命评估：正常应>24小时，若<12小时需排查抗凝不足或血流不畅。②压力监测：静脉压升高→管路凝血。TMP升高→滤器凝血。③实验室指标：APTT（肝素）、抗Xa活性（LMWH）、离子钙（枸橼酸）。

（2）常见并发症及处理：①出血：立即停用抗凝剂，压迫止血。肝素过量时予鱼精蛋白拮抗。②HIT（肝素诱导血小板减少）：血小板计数下降50%或<100×109/L时停肝素，换用阿加曲班或枸橼酸。③代谢紊乱：枸橼酸蓄积：表现为低钙、代谢性酸中毒，需调整剂量或改用其他抗凝。

4.护理优化策略

（1）个体化抗凝：根据出血风险、肝肾功能选择方案（如肝衰患者避免枸橼酸）。

（2）管路管理：避免管路扭曲、空气进入。确保血管通路通畅（中心静脉导管流量≥200 mL/min）。

（3）团队协作：与医生、药师共同制定抗凝方案，动态调整剂量。

CRRT抗凝管理是ICU护理中的精细化操作，需结合患者凝血状态、治疗反应及监测数据灵活调整。护理人员应熟练掌握不同抗凝策略的要点，早期识别凝血或出血迹象，以保障治疗安全性与有效性。