血尿溯源：隐匿病因

血尿是泌尿外科常见的临床症状之一，指尿液中存在红细胞，可分为肉眼血尿（尿液呈红色或洗肉水样）和镜下血尿（仅在显微镜下发现红细胞）。血尿的出现往往提示泌尿系统存在潜在病变，但部分患者的病因隐匿，诊断难度较大。

1.血尿的分类

（1）血尿按程度可分为：①肉眼血尿：尿液颜色明显改变，提示出血量较大。②镜下血尿：尿液颜色正常，但尿沉渣检查显示红细胞≥3个/高倍视野（HPF）。

（2）按发生机制可分为：①肾小球性血尿：红细胞通过受损的肾小球基底膜进入尿液，通常表现为变形红细胞（异形红细胞>70%），可伴有蛋白尿、管型尿。②非肾小球性血尿：红细胞来自肾盂、输尿管、膀胱或尿道，形态较均一，常伴随血凝块或排尿症状（如尿频、尿急、尿痛）。

2.血尿的常见病因

血尿的病因多样，涉及泌尿系统各部位及全身性疾病，主要可分为以下几类：

（1）泌尿系统疾病。①肿瘤：膀胱癌、肾癌、前列腺癌、输尿管癌等，多见于中老年患者，常表现为无痛性肉眼血尿。

②结石：肾结石、输尿管结石、膀胱结石，多伴有肾绞痛或排尿困难。③感染：肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。④前列腺疾病：良性前列腺增生（BPH）、前列腺炎。⑤外伤：肾脏挫裂伤、尿道损伤。⑥先天畸形：多囊肾、膀胱憩室、胡桃夹综合征（左肾静脉受压）。

（2）肾小球疾病。原发性肾小球肾炎（IgA肾病、膜性肾病等）。继发性肾小球疾病（糖尿病肾病、高血压肾病、系统性红斑狼疮等）。

（3）全身性疾病。血液病（血小板减少症、血友病、白血病）。抗凝药物（华法林、阿司匹林、新型口服抗凝药）。剧烈运动（运动性血尿）。

（4）隐匿性病因。部分患者经过常规检查仍无法明确病因，称为“特发性血尿”，可能涉及以下情况：①微小结石或结晶尿：影像学难以发现的小结石或高钙尿症。②血管异常：肾动静脉畸形、毛细血管扩张症。③隐匿性肾炎：早期IgA肾病或薄基底膜肾病。④罕见肿瘤：如肾血管平滑肌脂肪瘤早期。

3.血尿的诊断思路

（1）详细病史采集。①年龄与性别。老年患者需警惕 肿瘤，年轻患者多考虑结石或肾炎。②伴随症状：疼痛：肾绞痛（结石）、腰痛（感染或肿瘤）、排尿痛（膀胱炎）。尿频、尿急、尿痛：提示下尿路感染或膀胱病变。水肿、高血压：可能为肾小球疾病。③用药史：抗凝药物、环磷酰胺、非甾体抗炎药等。④家族史：多囊肾、遗传性肾炎。

（2）体格检查。腹部触诊（肾脏肿大、压痛）。泌尿生殖系统检查（前列腺指检、外生殖器检查）。血压测量（高血压提示肾小球疾病）。

（3）实验室检查。①尿常规：确认血尿，观察是否合并蛋白尿、白细胞尿。②尿红细胞形态：异形红细胞提示肾小球性血尿。③尿培养：排除感染。④血液检查：肾功能、凝血功能、自身抗体。

（4）影像学检查。①超声：筛查肾脏、膀胱病变。

②CT尿路造影（CTU）：评估泌尿系解剖结构，检出小肿瘤或结石。③MRI：适用于肾功能不全或孕妇。④膀胱镜：直视下观察膀胱及尿道黏膜，必要时取活检。

（5）特殊检查。①肾活检：用于不明原因的肾小球性血尿。②基因检测：怀疑遗传性疾病时。

4.隐匿性血尿的排查策略

对于常规检查未发现病因的血尿患者，需考虑以下隐匿性病因：

（1）胡桃夹综合征。特点：左肾静脉受压导致血尿，多见于瘦高体型青少年。诊断：超声或CT显示左肾静脉狭窄，肾静脉造影可确诊。

（2）薄基底膜肾病。特点：良性家族性血尿，肾功能通常正常。诊断：肾活检显示肾小球基底膜变薄。

（3）运动性血尿。特点：剧烈运动后出现，休息后缓解。机制：可能与肾脏缺血或膀胱黏膜损伤有关。

（4）药物或食物因素。某些药物或食物可导致红色尿，需与真性血尿鉴别。

（5）罕见血管畸形。如肾动静脉瘘、毛细血管扩张症，需血管造影明确。

总之，血尿的病因复杂，部分患者即使经过全面检查仍难以明确诊断。临床医师需结合病史、体检及辅助检查，逐步排查常见及隐匿性病因。对于持续存在的特发性血尿，建议定期随访，必要时重复检查或转诊至专科进一步评估。早期识别隐匿性病因有助于避免漏诊严重疾病（如早期肿瘤或遗传性肾病），提高患者的长期预后。