腹股沟疝术式选择策略

腹股沟疝是普外科最常见的疾病之一，据统计，约27%的男性和3%的女性在一生中会罹患腹股沟疝。随着外科技术的不断发展，腹股沟疝的手术治疗方式日益多样化，如何为患者选择最合适的术式成为临床医生面临的重要课题。

1.腹股沟疝的解剖与分类

腹股沟区解剖结构复杂，由腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其筋膜构成。腹股沟管内有精索（男性）或圆韧带（女性）通过。根据疝囊突出的位置，腹股沟疝可分为斜疝（间接疝）和直疝，其中斜疝约占2/3，直疝约占1/3。目前国际上广泛采用Gilbert和欧洲疝学会（EHS）分类系统：（1）Gilbert分型：基于内环和腹股沟管后壁缺损程度分为I-VII型；（2）EHS分型：根据疝环位置（内侧L、外侧M）和大小（<1.5cm为1，1.5-3cm为2，>3cm为3）进行分类。准确的分型对术式选择至关重要，大型疝（EHS L3/M3）或复发疝往往需要更牢固的修补方式。

2.手术方式概述

现代腹股沟疝手术主要包括三大类：（1）组织修补术：通过缝合加强腹股沟管后壁；（2）无张力修补术：使用合成补片进行修补，包括Lichtenstein术（前路）、腹膜前修补及腹腔镜手术；（3）腹腔镜手术：包括经腹腹膜前修补术（TAPP）和完全腹膜外修补术（TEP）。

3.各术式技术要点与比较

（1）传统组织修补术

Bassini术：将联合腱与腹股沟韧带缝合，术后疼痛明显，复发率约10-15%，现已少用。Shouldice术：采用连续缝合技术分层修复腹横筋膜，复发率约1-2%，但对技术要求高，适合有经验的疝专科中心。优点：无需植入异物，费用低。缺点：术后疼痛明显，恢复慢，复发率相对高。

（2）开放无张力修补术

Lichtenstein术：目前全球最常用的开放术式，将聚丙烯补片置于腹股沟管后壁前方。技术要点：补片应超过耻骨结节1-2cm；外侧剪开形成“尾巴”包绕精索；固定时注意避免髂腹股沟神经损伤。优点：操作相对简单，学习曲线短，复发率<1%，可在局麻下完成。缺点：有异物感可能，慢性疼痛发生率约10%。

（3）腹腔镜手术 TAPP：进入腹腔后，切开腹膜，在腹膜前间隙放置补片，最后关闭腹膜。TEP：完全不进入腹腔，直接在腹膜前间隙操作。

技术要点：精确识别“危险三角”（输精管和精索血管之间，含髂外血管）；补片需足够大（至少10×15cm）完全覆盖肌耻骨孔；避免钉合过深损伤神经血管。优点：创伤小、恢复快，双侧疝可同时处理，复发率约0.5-1%。缺点：学习曲线陡峭，需要全麻，费用较高。

4.术式选择策略

选择术式时应综合考虑以下因素：

（1）患者因素。年龄：年轻患者（<30岁）可考虑Shouldice术避免长期异物留存；老年患者优选补片修补；性别：女性患者因疝环较小，更易发生股疝，建议使用补片；职业：重体力劳动者宜选择补片加强修补。合并症：①凝血功能障碍：优选局麻下开放手术；②COPD、前列腺增生：控制后再手术，避免术后腹压增高；③免疫抑制状态：慎用合成补片，可考虑生物补片。

（2）疝相关因素。类型与大小：①小型斜疝（EHS M1）：所有术式均适用；②大型直疝（EHS L2-3）：优选腹膜前修补（TEP/TAPP或开放腹膜前）；③股疝：必须使用补片，推荐腹膜前修补。单侧vs双侧：双侧疝首选腹腔镜手术（一次麻醉同时处理）。复发疝：前次开放手术者可选腹腔镜后入路；前次腹腔镜手术者可选开放前入路。

（3）医疗条件因素。麻醉条件：局麻仅适用于开放手术；全麻禁忌者选择局麻下Lichtenstein术。手术团队经验：经验不足的中心建议从Lichtenstein术开始；腹腔镜手术需至少20例学习曲线。经济因素：补片费用较高，需考虑患者承受能力；发展中国家可选择性使用Shouldice术。

5.特殊情况的处理

（1）绞窄性疝：急诊手术，不建议使用合成补片（感染风险），可考虑生物补片或单纯修补；（2）肝硬化腹水：控制腹水后手术，慎用补片，必要时使用生物材料；（3）慢性疼痛高风险患者：避免过多钉合固定，可考虑自固定补片或胶水固定；（4）运动员患者：早期恢复训练很重要，可优选腹腔镜手术。