心肌梗死溶栓后监测

心肌梗死（Myocardial Infarction,MI）是由于冠状动脉血流急剧减少或中断，导致心肌缺血、缺氧甚至坏死的严重心血管疾病。溶栓治疗（Thrombolytic Therapy）是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的重要再灌注手段，通过溶解血栓恢复冠状动脉血流，挽救濒死心肌。然而，溶栓后患者仍面临再灌注损伤、出血风险、心律失常等并发症，因此严密的监测与护理至关重要。

1.溶栓治疗的原理及适应症

（1）溶栓治疗的机制：溶栓药物（如阿替普酶、尿激酶、链激酶等）通过激活纤溶系统，将纤溶酶原转化为纤溶酶，从而降解纤维蛋白，溶解冠状动脉内的血栓，恢复血流。溶栓治疗的关键在于“时间就是心肌”，越早实施，心肌挽救效果越好。

（2）适应症与禁忌症：①适应症：发病12小时内的STEMI患者（若症状持续，可延长至24小时）。无法在90分钟内进行直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者。②禁忌症：活动性出血或出血倾向（如消化道出血、脑出血史）。严重高血压（>180/110 mmHg）。近期大手术或创伤。主动脉夹层、心包炎等非缺血性胸痛。

2.溶栓后监测的核心内容

溶栓后监测的主要目标是早期发现再灌注成功与否、出血并发症及心脏不良事件。护理人员需密切观察以下方面：

（1）再灌注效果的评估：溶栓成功的标志包括：①胸痛缓解：患者主诉疼痛明显减轻或消失。②心电图改善：抬高的ST段回落>50%。③再灌注心律失常：如加速性室性自主心律（AVR），提示血管再通。④心肌酶谱变化：肌钙蛋白（cTn）和CK-MB峰值前移（通常在溶栓后12小时内达峰）。若溶栓失败（胸痛持续、ST段未回落），需考虑补救性PCI。

（2）出血并发症的监测：溶栓药物可导致全身性纤溶亢进，增加出血风险，护理需重点关注：常见出血部位：

①皮肤黏膜：穿刺点瘀斑、牙龈出血、鼻衄。②消化道：呕血、黑便。③泌尿系统：血尿。④颅内出血（最严重）：头痛、意识改变、瞳孔不等大（需紧急CT确认）。护理措施：避免不必要的穿刺，延长压迫止血时间。监测 血红蛋白、血小板及凝血功能（PT/APTT）。发现出血倾向时，立即停用抗凝/抗血小板药物，必要时输注新鲜冰冻血浆或凝血因子。

（3）血流动力学监测：①血压：溶栓后可能因再灌注损伤或血管迷走反射导致低血压，需每15-30分钟监测一次。②心率与心律：再灌注心律失常（如室性早搏、室速）常见，需持续心电监护，备好除颤仪。③心功能评估：观察有无心力衰竭表现（呼吸困难、肺部湿啰音、SpO2下降）。

（4）心理与疼痛管理

患者可能因病情危急产生焦虑、恐惧，护理人员需加强沟通，提供心理支持。疼痛未缓解时，可遵医嘱给予硝酸甘油或吗啡，但需警惕低血压和呼吸抑制。

3.护理干预措施

（1）一般护理：①绝对卧床休息：减少心肌耗氧，避免出血风险。②吸氧：维持SpO2>90%，但无并发症者无需高流量氧疗（避免氧中毒）。③饮食管理：清淡易消化，避免饱餐加重心脏负荷。

（2）药物护理：①抗血小板药物：阿司匹林+氯吡格雷（注意胃肠道反应）。②抗凝治疗：低分子肝素（监测APTT，预防血栓再形成）。③β受体阻滞剂：减轻心肌氧耗，但需观察心率、血压。

（3）并发症预防：①再梗死：持续ST段监测，警惕胸痛复发。②心源性休克：监测尿量、血压，必要时使用血管活性药物。③心脏破裂（罕见但致命）：突发血压骤降、心包填塞表现，需紧急心包穿刺。

4.出院指导与长期管理

溶栓后患者仍需长期二级预防：①药物治疗：坚持服用抗血小板、他汀类、ACEI/ARB等药物。②生活方式调整：戒烟、低盐低脂饮食、适量运动。③康复计划：

参与心脏康复项目，逐步恢复体力活动。④随访监测：定期复查心电图、心脏超声及血脂水平。

总之，心肌梗死溶栓后的监测与护理是改善患者预后的关键环节。护理人员需熟练掌握再灌注指标、出血风险评估及并发症处理，通过精细化护理降低死亡率，提高患者生活质量。未来，随着溶栓药物的优化和护理技术的进步，心肌梗死的救治成功率将进一步提升。