左心耳封堵术：预防房颤卒中的“堵”与“疏”

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，其最大的危害之一是增加血栓栓塞风险，尤其是缺血性卒中。研究表明，非瓣膜性房颤患者中，90%以上的左心房血栓来源于左心耳（Left Atrial Appendage,LAA）。因此，如何有效管理左心耳血栓风险成为房颤治疗的关键问题之一。近年来，左心耳封堵术（Left Atrial Appendage Closure,LAAC）作为一种替代策略，通过“堵”住血栓形成的源头，同时“疏”导抗凝治疗的风险，为特定房颤患者提供了新的选择。

1.左心耳：房颤卒中的“罪魁祸首”

左心耳是左心房前壁的一个盲端样结构，具有丰富的肌小梁，在正常心脏中具有一定的收缩和内分泌功能。然而，在房颤时，左心耳因失去规律收缩，血流淤滞，极易形成血栓。一旦血栓脱落，可随血液循环栓塞至脑动脉，导致卒中。研究表明：非瓣膜性房

颤患者中，90%以上的左心房血栓源自左心耳。房颤患者的卒中风险是正常人的5倍，且卒中后致残率、死亡率更高。因此，封堵或切除左心耳成为预防房颤卒中的重要策略。

2.左心耳封堵术：从“抗凝”到“封堵”的转变

（1）传统抗凝治疗的局限性

抗凝药物是预防房颤卒中的基石，但存在以下问题：①出血风险：尤其是高龄、肾功能不全、既往出血史患者，抗凝可能导致致命性出血（如颅内出血、消化道出血）。

②依从性差：长期服药易漏服或停药，影响抗凝效果。③监测不便：华法林需定期监测INR，新型抗凝药虽无需监测，但价格较高。

（2）左心耳封堵术的原理

左心耳封堵术通过微创介入方式，将封堵器植入左心耳开口处，阻断血流进入，从而避免血栓形成。其核心理念是：“堵住血栓

的源头，减少对抗凝药物的依赖”。目前主流封堵器包括：①Watchman封堵器（美国）：镍钛合金框架+聚乙烯膜，需短期抗凝后改为抗血小板治疗。②Amulet封堵器（美国）：双排锚定结构，封堵更牢固。③LAmbre封堵

器（中国）：自适应性好，适用于不同形态的左心耳。

3.左心耳封堵术的适应症与禁忌症

（1）适应症（根据国内外指南）：CHA2DS2-VASc评分≥2（男性）或≥3（女性）的房颤患者。存在长期抗凝禁忌（如既往颅内出血、严重胃肠道出血、凝血功能障碍）。抗凝治疗失败（如仍发生卒中或栓塞事件）。不愿或不能长期服用抗凝药的患者。

（2）禁忌症：左心耳内已有血栓。左心房显著扩大（直径>65mm）。严重二尖瓣病变需外科手术者。活动性感染或心内膜炎。

4.手术技术：如何“堵”得精准、“疏”

得安全？

（1）术前评估。经食道超声（TEE）或心脏CT：评估左心耳形态、大小及有无血栓。左心耳造影：明确开口直径、深度及分叶情况，选择合适封堵器。

（2）手术步骤。穿刺房间隔：经股静脉入路，在X线或食道超声、或心腔内超声（ICE）引导下穿刺房间隔。输送封堵器：将封堵器送至左心耳开口，逐步释放。评估封堵效果：通过造影和超声确认封堵完全（残余漏<5mm）、无影响周围结构。术后管理：短期抗凝（45天）后改为双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷），最终过渡至单药抗血小板。

（3）手术并发症及应对。心包填塞（1-3%）：多因导管操作或封堵器损伤左心耳壁，需紧急心包穿刺。器械栓塞（<1%）：封堵器脱落，需介入或外科取出。残余漏（5-10%）：少量残余分流一般无需处理，但需密切随访。

5.临床证据：LAAC vs.抗凝，孰优孰劣？

多项研究证实了左心耳封堵术的有效性和安全性：①PROTECT-AF试验：Watchman封堵术在预防卒中方面不劣于华法林，且出血风险更低。②PRAGUE-17试验：LAAC与直接口服抗凝药（DOACs）相比，卒中和大出血风险相当，但LAAC组长期用药负担更低。③真实世界数据：LAAC术后5年卒中发生率<2%/年，与抗凝治疗相当，但出血风险显著降低。

左心耳封堵术通过“堵”住血栓源头、“疏”解抗凝风险，为房颤患者提供了重要的卒中预防策略。尽管其技术仍在优化，但对于高出血风险、抗凝禁忌或不愿长期服药的患者，

LAAC无疑是一项革命性选择。未来，随着器械改进和术式标准化，左心耳封堵术或将成为房颤综合管理的重要支柱。