NSAIDs 在多模式镇痛中的作用

在当代麻醉学和疼痛管理领域，多模式镇痛已成为术后疼痛管理的金标准。作为这一策略的核心组成部分，非甾体抗炎药（NSAIDs）因其独特的药理作用和良好的镇痛效果而备受关注。

1.NSAIDs的药理学基础

NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素（PGs）的合成而发挥镇痛、抗炎和解热作用。COX存在两种主要亚型：COX-1是结构型酶，维持生理功能如胃黏膜保护和血小板聚集；COX-2则是诱导型酶，在炎症和疼痛反应中表达上调。

选择性抑制COX-2的NSAIDs（如塞来昔布）在保留镇痛效果的同时，显著降低了胃肠道副作用风险。然而，临床选择时仍需权衡心血管安全性。传统非选择性NSAIDs对两种COX亚型均有抑制作用，价格更为亲民但副作用风险相对较高。

NSAIDs的镇痛机制多元：除外周抑制PGs产生外，还能通过调节脊髓水平的中枢敏化、影响内源性镇痛系统，甚至可能涉及大麻素系统。这种多靶点作用使其成为多模式镇痛的理想组分。

2.多模式镇痛的概念与优势

多模式镇痛是指联合应用不同作用机制的镇痛药物和技术，通过协同或相加效应实现更佳镇痛效果，同时减少单一药物剂量和不良反应。其核心原则包括：①同时针对疼痛传导通路的不同环节；②利用药物间的协同作用；③降低每种药物的剂量和副作用；④促进术后早期活动和功能恢复。在这一框架下，NSAIDs与阿片类药物、局部麻醉药、对乙酰氨基酚等形成互补。

3.NSAIDs在多模式镇痛中的具体作用

（1）减少阿片类药物用量。临床研究表明，围手术期规律使用NSAIDs可使术后阿片用量降低30%-50%，相应减少恶心呕吐（相对风险降低28%）、呼吸抑制（风险降低60%）和肠梗阻等阿片相关并发症。

（2）控制炎症性疼痛。手术创伤引发局部炎症反应，释放大量炎性介质如PGs、缓激肽和细胞因子，导致痛觉敏感化。NSAIDs通过抑制COX-2，有效阻断这一过程，特别适用于关节置换、脊柱手术等炎症成分突出的疼痛。

（3）预防中枢敏化。持续的外周伤害性刺激可导致脊髓背角神经元兴奋性增高，即中枢敏化。术前开始使用NSAIDs（超前镇痛）可减少术后疼痛强度和镇痛需求。研究显示，膝关节镜手术前给予塞来昔布可降低术后24小时疼痛评分1.5分（0-10分制）。

（4）促进术后康复。通过改善镇痛效果、减少阿片副作用，NSAIDs有助于患者早期下床活动，缩短住院时间。在ERAS（加速术后康复）方案中，NSAIDs已成为核心用药之一。

4.临床用药策略

（1）药物选择原则。手术类型：骨科、妇科等炎症明显的手术优选COX-2抑制剂；心血管高风险患者慎用；患者因素：老年人宜减量；肾功能不全者避免长期使用；给药时机：建议术前开始；疗程：通常3-5天，复杂手术可延长至7天。

（2）常用方案举例。①腹腔镜胆囊切除术。术前：帕瑞昔布40mg iv；术后：塞来昔布200mg q12h po×3天；联合：对乙酰氨基酚1g q6h iv/po+切口局部浸润麻醉。②全膝关节置换术。术前：塞来昔布400mg po；术后：塞来昔布200mg q12h po×7天；联合：持续股神经阻滞+对乙酰氨基酚+必要时小剂量阿片。

5.安全性与注意事项

尽管NSAIDs在多模式镇痛中地位重要，麻醉医生仍需警惕其潜在风险：①胃肠道：非选择性NSAIDs溃疡风险高，可联用PPI；②肾脏：容量不足患者慎用；③心血管：心肌梗死病史者避免使用；④出血：非选择性NSAIDs可能增加术中出血。

6.特殊人群应用

（1）老年患者。老年人对NSAIDs敏感性增加，不良反应风险升高2-4倍。建议：从最小有效剂量开始；优先选择短半衰期药物；疗程不超过5天；密切监测肾功能和胃肠道症状。

（2）儿童患者。布洛芬（5-10mg/kg q6-8h）和对乙酰氨基酚是主要选择。避免使用阿司匹林（雷氏综合征风险）。扁桃体切除术后慎用NSAIDs（可能增加出血）。

（3）孕妇。妊娠晚期禁用所有NSAIDs（可能导致动脉导管早闭）。哺乳期低剂量布洛芬相对安全。

NSAIDs作为多模式镇痛的重要组成，通过其抗炎、镇痛及阿片节约效应，显著改善了术后疼痛管理质量。麻醉医生应掌握不同NSAIDs的特性，根据手术类型和患者情况个体化用药，最大化临床效益同时规避潜在风险。