社区获得性肺炎的诊疗新进展

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，主要病原体包括细菌、病毒、非典型病原体及真菌等。CAP仍是全球重要的公共卫生问题，尤其在老年、免疫功能低下及合并慢性基础疾病的患者中，病死率较高。近年来，随着分子诊断技术的发展、抗生素耐药问题的加剧以及新型抗感染药物的应用，CAP的诊疗模式发生了显著变化。

1.流行病学与病原学新趋势

（1）流行病学变化。CAP的发病率随年龄增长而升高，65岁以上老年人和免疫功能低下人群是高风险人群。近年来，随着人口老龄化、免疫抑制剂使用增加以及全球旅行频繁，CAP的病原体分布呈现新的特点：①病毒性肺炎比例上升：COVID-19大流行后，呼吸道病毒在CAP中的作用更加突出。②非典型病原体增加：肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌感染的比例有所上升，尤其在青壮年中。③耐药菌株增多：肺炎链球菌对青霉素和大环内酯类药物的耐药率增加，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和多重耐药革兰阴性菌的检出率也有所提高。

（2）主要病原体分布。根据全球多中心研究，CAP的主要病原体分布如下：①细菌：肺炎链球菌（30%-50%）、流感嗜血杆菌（10%-20%）、卡他莫拉菌（5%-10%）、金黄色葡萄球菌（5%-10%）。②非典型病原体：肺炎支原体（10%-20%）、肺炎衣原体（5%-10%）。③病毒：流感病毒（10%-15%）、呼吸道合胞病毒（5%-10%）、SARS-CoV-2（近年显著增加）。值得注意的是，混合感染的比例可达20%-30%，增加了诊疗难度。

2.诊断技术的新进展

（1）快速分子诊断技术。近年来，分子生物学技术的应用显著提高了CAP的病原学诊断效率：①多重PCR技术：可同时检测数十种呼吸道病原体（细菌、病毒、非典型病原体），缩短检测时间至数小时，灵敏度达90%以上。②宏基因组测序（mNGS）：适用于疑难、重症或免疫抑制患者的病原体鉴定，尤其对罕见病原体具有优势。③快速抗原检测：如尿军团菌抗原检测、肺炎链球菌抗原检测，可在床旁快速提供结果。

（2）生物标志物的优化应用。①降钙素原（PCT）：有助于鉴别细菌感染与病毒感染，指导抗生素使用。PCT<0.1μg/L提示病毒感染可能，可减少不必要的抗生素治 疗。②C反应蛋白（CRP）和白细胞介素-6（IL-6）：动态监测可评估疾病严重程度和治疗反应。

（3）影像学技术的进步。①肺部超声（LUS）：便携、无辐射，适用于床旁评估肺炎的实变和胸腔积液。②高分辨率CT（HRCT）：对早期肺炎、间质性病变及并发症的检出率高于胸片。

3.风险评估与分层管理

（1）CURB-65与PSI评分。①CURB-65（意识障碍、尿素氮>7 mmol/L、呼吸频率≥30次/分、血压<90/60 mmHg、年龄≥65岁），适用于门诊快速评估。②肺炎严重指数（PSI）：更全面，但计算较复杂，适用于住院患者分层。

（2）新评分系统的探索。近年来，一些新的评分系统被提出，如：①SMART-COP：重点预测是否需要重症监护。②qSOFA（快速序贯器官衰竭评估）：适用于急诊快速识别脓毒症高风险患者。

4.治疗策略的更新

（1）初始经验性抗生素治疗。根据最新指南，CAP的抗生素选择需结合本地耐药情况：①门诊轻症患者：阿莫西林/克拉维酸或多西环素（覆盖肺炎链球菌和非典型病原体）。②住院非重症患者：β-内酰胺类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮。③重症或MRSA高风险患者：加用万古霉素或利奈唑胺。

（2）抗生素疗程的优化。传统疗程为7-10天，但近年研究支持短程治疗（5-7天），尤其是对临床反应良好的患者，以减少耐药性和不良反应。

（3）抗病毒治疗。①流感病毒：早期（48小时内）使用奥司他韦或玛巴洛沙韦可缩短病程。②COVID-19：奈玛特韦/利托那韦适用于高风险患者。

（4）辅助治疗。①糖皮质激素：重症CAP可考虑短期使用。②免疫调节治疗：如托珠单抗（IL-6抑制剂）在COVID-19相关肺炎中显示获益。

5.预防与未来方向

①疫苗接种：肺炎球菌疫苗（PCV13/PPSV23）和流感疫苗可显著降低CAP发病率。②耐药菌防控：加强抗生素管理（AMS），减少不必要的广谱抗生素使用。③个体化治疗：基于宿主免疫状态和病原体特征的精准医疗是未来趋势。