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默认当家中老人因胆囊疾病需要手术时,家属最担心的往往是麻醉风险——毕竟老年人常合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病,麻醉就像在“脆弱的地基上盖高楼”,稍有不慎就可能引发连锁反应。下面,我们就来聊老人胆囊切除时,麻醉医生是如何应对基础病的。
术前评估:像侦探一样抽丝剥茧
1.心血管系统
老年患者心脏常存在“隐性病变”。例如,一位75岁患者可能同时患有冠心病、心功能不全(LVEF 34%)和室壁瘤。麻醉前需通过心脏超声、BNP检测等手段,评估心脏泵血能力和心肌缺血风险。若发现患者静息心率>90次/分或近期出现胸痛,需联合心内科调整抗心绞痛药物,必要时延迟手术。
2.呼吸系统
老年人肺活量仅为年轻人的60%,合并COPD时更易出现低氧血症。术前肺功能检查(FEV1/FVC<70%)提示需采取预防措施:术前3天指导患者练习腹式呼吸,使用支气管扩张剂改善通气;麻醉诱导时采用“慢诱导”技术,避免快速气道正压通气引发气压伤。
3.代谢系统
糖尿病患者术中血糖波动风险是常人的2倍。一位服用格列美脲的患者,术前需改为胰岛素泵控制血糖(目标范围6.1～8.3mmol/L)。麻醉诱导前30分钟静脉输注5%葡萄糖+胰岛素,可有效预防低血糖和酮症酸中毒。
4.药物相互作用
老年人平均服用5种以上药物,需特别注意药物相互作用。例如,螺内酯(保钾利尿剂)与麻醉药丙泊酚合用可能加重低血压;奥氮平(抗精神病药)会延长咪达唑仑的镇静作用。术前应建立药物清单,停用非必需药物,调整必需药物剂量。
术中管理:在刀尖上跳“平衡舞”
1.麻醉方式选择:全麻的“黄金标准”
90%的胆囊切除采用气管插管全麻,因其能:
提供完全肌肉松弛,适应气腹压力(12-15mmHg)
便于机械通气控制呼吸参数
降低应激反应对心血管系统的影响
对于严重心肺功能不全者,可考虑腰麻联合硬膜外麻醉,但需严格掌握适应证(如ASA分级≤Ⅲ级)。
2.血流动力学调控:血压的“钢丝行走”
气腹建立后,静脉回流减少和迷走神经反射可能导致血压骤降。麻醉医生需:
预充胶体液500～1000ml扩容
维持平均动脉压>70mmHg(通过去氧肾上腺素或去甲肾上腺素)
避免血压波动幅度>基础值的20%
3.呼吸管理:氧气的“精密输送”
气腹使膈肌上抬,肺顺应性下降30%～50%。需采取:
小潮气量(6～8ml/kg)保护性通气
适当增加呼吸频率(12～16次/分)维持分钟通气量
监测呼气末二氧化碳(EtCO2)在35-45mmHg
4.体温保护:身体的“恒温系统”
老年人体温调节能力下降,术中低体温(<36℃)会增加切口感染风险。需使用:
加温毯覆盖非手术区域
输液加温器(37-38℃)
温湿化氧气吸入
术后监护:康复的“最后一公里”
1.苏醒期管理:从“沉睡”到“清醒”的平稳过渡
老年患者苏醒延迟发生率达15%～20%,常见原因包括:
麻醉药蓄积(肝肾功能减退)
电解质紊乱(低钠、低钾)
脑灌注不足(血压偏低)
需持续监测BIS指数至>85,维持收缩压>90mmHg,必要时使用纳洛酮拮抗阿片类药物残留。
2.疼痛控制:从“忍受”到“舒适”的转变
术后疼痛可引发交感神经兴奋,增加心肌耗氧量。推荐多模式镇痛:
切口局部浸润罗哌卡因(0.25% 20ml)
静脉自控镇痛(PCA)使用芬太尼+帕瑞昔布
避免使用非甾体抗炎药(NSAIDs)预防消化道出血
3.并发症预防:把风险扼杀在萌芽状态
肺部感染:鼓励患者深呼吸(每小时10次)、咳嗽排痰,必要时使用雾化吸入
深静脉血栓:术后6小时开始穿弹力袜,低分子肝素抗凝(0.4ml qd)
给老人和家属的建议
了解了麻醉医生应对基础病的方法后,老人和家属在术前术后也可以做好配合,帮助老人更好地度过手术期。
术前,老人要如实向医生和麻醉医生告知自己的基础病情况和用药情况,不要隐瞒病史,以免影响医生对病情的判断和麻醉方案的制定。
术后,家属要密切观察老人的情况,比如是否有呼吸困难、胸痛、头晕、切口疼痛加剧等异常表现,一旦发现异常要及时告知医护人员。
同时,要协助医护人员帮助老人进行术后康复,比如鼓励老人尽早下床活动(根据老人的身体情况而定),帮助老人翻身、拍背,促进痰液排出,监督老人按时服药等。
结语
总之,老人胆囊切除手术中,麻醉应对基础病是一个 “全方位、全过程” 的系统工作,需要麻醉医生在术前全面评估、术中精准调控、术后密切观察,也需要老人和家属的积极配合。只有这样,才能最大限度地降低麻醉风险,保障老人的手术安全和术后恢复。
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