金沙县 群众受益医保总额付费改革

本报讯    近年来,毕节市金沙县深化紧密型县域医共体医保总额付费改革,聚焦医责、医能、医险、医序发力,构建“总额包干、结余留用、超支分担、全程监管”机制,推动分级诊疗落地、服务效能提升、基金安全可控,群众就医获得感显著提升。

“总额包干”机制压实医责。以全县医共体为总额付费单位,科学核定全县可支配预算总额、各医共体年度可支配预算总额,将预算总额反馈给各医共体单位进行总额管控,逐级压实管控责任。医保部门实行“月度预拨、年终清算”方式,以医共体为单位统一结算医保费用,推动医共体从“被动申请费用”向“主动管理基金”转变。

“结余留用”机制激活医能。建立完善激励约束机制,明确年度清算结余的医保基金,结合8项目标评估结果按比例留用医共体。严格按照国家和省级“两个允许”政策,将结余留用资金纳入医疗服务性收入管理,重点用于人员奖励、医防融合、健康管理、服务能力提升等。建立结余资金倾斜机制,明确乡村两级分配比例,推动资金合理向基层倾斜。目前,基层诊疗病种平均增加40%以上,县域内就诊率稳定在90%以上,基层门诊占比超60%。

“超支分担”机制共防医险。严格区分合理超支与违规超支,实施差异化分担规则,对因县域就诊量提升、人口老龄化、政策调整等客观因素产生的合理超支,15%幅度以内部分由医保基金分担60%,超出上限部分由医共体自行承担;对过度诊疗、分解住院、串换项目等违规行为造成的超支,全额由医共体承担,并相应扣减考核保证金。目前,全县居民医保基金支出与同期相比资金使用率下降23.4%,县内就医总费用同比降幅22.53%,参保人员住院人次同比降幅22.98%。

“全程监管”机制规范医序。对预算执行情况和工作目标实行“专人负责、月度监测、季度分析、年度评估”管理,动态指导医共体优化运行措施。同步做好日常监管和现场调研,对医共体成员单位违法违规使用医保基金的,直接从医共体总额预算额度中扣减违规资金,通过刚性约束有效遏制费用不合理增长,减轻群众负担。(金改办)