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默认护理病历不单单是医护人员用来记录患者病情的工具，它是关乎医疗安全以及法律保障的关键依据，将病历质控工作做好，可切实提升护理质量，并且降低差错风险。然而许多人并不知道，一份合格的护理病历背后，存在着一套严谨的流程以及要给予遵守的细节要求，了解这些内容，对提高医疗透明度有益，同时也能让患者更加安心。
1.护理病历质控的流程
（1）明确标准，统一规范
护理病历质控首先得有清晰且统一的书写以及管理标准，医院一般会依据国家或者行业规范，再结合本院的实际状况来制定具体的要求。比如记录的内容、格式以及时间点等方面，所有的护理人员都要接受培训，以此保证理解一致并且执行到位，标准化乃是质控的基础，只有所有人都按照同一套规则去操作，后续的检验以及改进才会有效果。
（2）日常自查，及时修正
护理人员在完成每一份病历之后，需要开展自我核查工作，以保证所记录的信息完整、准确且及时，防止出现漏记、错记或者涂改不规范的情况。护士长或者责任组长会在交接班或者查房的时候，对当日的记录进行抽查，这样一种时刻自查机制可迅速察觉问题，在病历归档之前就将问题修正，减少后期的返工以及风险。
（3）定期抽检，反馈改进
医院的质控部门会按照一定的周期，定期开展针对已归档护理病历的抽样检查工作，所涉及的范围覆盖了医院内不同的科室以及各个班次。在完成对检查结果汇总与分析之后，会形成相应的反馈报告，这份报告中会明确指出病历当中存在的共性问题以及值得借鉴的优秀做法，随后凭借例会、培训等多种方式，将这些信息传达给医院全体护理人员。
2.护理病历质控的注意事项
（1）记录要“真”更要“准”
护理病历并非只是一种形式上的任务，它实际上是患者整个治疗过程的真实反映。在进行记录的时候，务必要遵照事实求是的原则，绝对不可以凭借印象去补写或者编造相关内容。就拿生命体征、用药时间以及病情变化等这些关键信息来说，都需要与实际操持做到完全相符，哪怕仅仅是“患者告诉头痛”这样的情况，同样也应该注明具体的时间、头痛的程度以及所采取的处置措施。像“情况尚可”“一般良好”这类比较模糊的表述，很容易引发他人的误解，而且在法律层面以及医疗判断方面都缺乏相应的依据。一旦出现了纠纷，病历将会成为非常关键的证据，真实且准确的记录可保护患者，同时也可保护医护人员自身，即便要写上一句细节内容，也不要为了图省事而一笔带过。
（2）时间逻辑不能乱
护理记录十分注重时间顺序以及因果关系。举例来说，当患者出现发热情况时，应当在体温升高之前记录相关症状，随后再书写所采取的降温措施以及效果，要是先写下“给予物理降温”，而后才写“发现体温39℃”，那么逻辑就出现了颠倒，很容易使他人对处理的及时性产生质疑。不同班次之间的交接记录同样需要有衔接自然，防止出现时间断层或者矛盾，建议养成“做一项、记一项”的习惯，尽可能在操作完成之后马上进行记录，避免因集中补写而造成时间错乱，清晰的时间线可体现专业性，对于医生全面了解病情进展很有帮助性作用。
（3）字迹清晰，修改合规
即便在当前电子病历已然较为普及的状况下，仍有部分环节需要凭借手写来完成。手写过程中，如果字迹不够工整清晰，就说不定会引发误读的情况，像是把“7”错看成“1”，将“mg”误当作“g”等，此类误读所带来的后果是较为严重的。在进行书写时，一定要保证字迹工整，并且使用规范的医学术语，这是避免自行创造简写。要是确实存在需要修改的地方，切不可采用涂黑、刮擦或者使用修正液的方式，而应当按照相应规范划一条横线，同时在旁边注明修改的人员以及时间，以此保留原始的书写痕迹。对于电子系统当中的修改操作，同样也应当有留痕功能，以此保证所有修改信息都可被追溯查询。
病历质控并非单纯的“检查作业”那般简单，它实际上是一种贯穿于护理整个过程的质量管理工作。不管是对于患者的安全保障而言，还是对于医护人员自身的保护来说，认真对待病历这一环节都是绝对不可或缺的。
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