习水县 “三色管理”守护慢病患者健康

本报讯    2025年以来,习水县创新推行慢性病患者“红、黄、绿”三色分级管理机制,推动优质医疗资源下沉,切实打通基层健康服务“最后一公里”。

依据病情稳定性、并发症风险及其他核心指标,习水县将慢病患者划分为红(高风险)、黄(中风险)、绿(低风险)三色进行管理。全县组建215个由“1名县级医院医生+1名乡镇医院医生+1名乡村医生”构成的家庭医生签约团队,覆盖247个行政村(社区)。

家庭医生签约团队实行三级联动——县级医院专家每月随访红标高风险患者,并制定个性化方案;乡镇卫生院医生强化干预,每两月随访黄标中风险患者;乡村医生侧重健康宣教,每季度随访绿标低风险患者。由此形成“县级管红标、乡镇管黄标、村级管绿标”的责任链条。

同时,家庭医生签约团队对患者进行动态精细管理,每季度开展重点人群健康筛查,实时更新电子健康档案及三色分级数据库。所有家庭医生签约团队均建立了慢病管理微信群,由乡镇卫生院医生担任群主,提供用药提醒、健康咨询及资源信息。

随着家庭医生签约服务深入推进,习水县慢病管理成效逐步显现。截至目前,该县纳入管理的慢性病患者总数约6.8万人,累计开展上门随访、健康指导等服务达16.21万人次。(本报通讯员   何   进)