放射科急诊：肠系膜缺血的特征性影像表现

肠系膜缺血是一种危及生命的急症，由肠系膜血管血流减少导致肠道组织缺氧和坏死。该病起病急骤，临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，一旦延误治疗，病死率极高。影像学检查在肠系膜缺血的早期诊断和病情评估中具有关键作用。

1.肠系膜缺血的病理生理与分类

肠系膜缺血按病因可分为急性肠系膜动脉缺血（AMAI）、急性肠系膜静脉缺血（AMVI）、非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）和慢性肠系膜缺血。其病理生理机制各异：

（1）AMAI：多由动脉栓塞或动脉血栓形成引起，导致肠系膜上动脉（SMA）或其分支急性闭塞。

（2）AMVI：因肠系膜静脉血栓形成，血流淤滞导致肠壁水肿、出血，最终坏死。

（3）NOMI：常见于低血流状态，肠系膜血管痉挛致灌注不足。

（4）慢性肠系膜缺血：通常由动脉粥样硬化引起，表现为餐后腹痛和体重下降，本文主要讨论急性缺血。

2.影像学检查方法

（1）CT血管成像（CTA,Computed Tomography Angiography）：CTA是首选检查，快速、无创、分辨率高。扫描范围宜涵盖腹主动脉至髂动脉，建议多期扫描（平扫、动脉期、静脉期），必要时加延迟期，以评估肠壁强化模式。

（2）多普勒超声：超声可用于筛查，尤其是床旁检查，但受肠气影响大，对操作者经验要求高。主要观察肠系膜动脉血流速度及阻力指数。

（3）磁共振血管成像（MRA）：适用于肾功能不全患者，但检查时间较长，在急诊中的应用受限。

（4）数字减影血管造影（DSA）：DSA目前被视为诊断金标准，属有创检查，多用于计划血管内治疗的患者。

3.肠系膜缺血的特征性影像表现

（1）血管异常：①动脉栓塞/血栓：CTA显示肠系膜动脉（尤其是SMA）内充盈缺损，远端血管不显影。栓子常位于SMA起始部以远3-10 cm（因SMA与腹主动脉呈锐角，栓子易卡在此处）。②静脉血栓：肠系膜静脉内低密度充盈缺损，静脉期可见“轨道征”或完全闭塞。③非闭塞性缺血：血管弥漫性狭窄，但无明确血栓或栓塞征象。

（2）肠壁改变：①肠壁增厚：缺血早期因水肿导致肠壁增厚（>3 mm），但这一表现也见于感染性或炎症性肠病，需结合其他征象。②肠壁变薄：晚期缺血时，肠壁因坏死而变薄，提示透壁性梗死，预后极差。③肠壁强化异常：动脉缺血：动脉期肠壁无强化或强化减弱，延迟期可呈“靶征”（指肠壁呈三层环状改变，黏膜层和浆膜层强化，中间层低密度）。静脉缺血：静脉缺血因回流受阻，肠壁强化持续存在，呈‘磨玻璃样’改变（即肠壁呈现轻度均匀增密，纹理尚可辨认的表现）。

（3）肠系膜及腹腔内改变：①肠系膜脂肪浑浊：肠系膜密度增高，呈“雾状”改变，提示水肿或出血。②肠系膜静脉积气：门静脉或肠系膜静脉内可见气体影，具有较高特异性，常提示肠壁缺血坏死，预后不良。③肠壁积气：肠壁黏膜下或浆膜下见气体，是缺血晚期的征象。④腹腔游离气体：提示肠穿孔，需紧急手术。

（4）其他继发征象：①肠管扩张：缺血肠段蠕动减弱，近端肠管扩张。②腹水：缺血导致肠壁通透性增加，腹腔内出现渗出液。

4.鉴别诊断

肠系膜缺血的影像表现应注意与以下疾病鉴别：

（1）炎症性肠病（如克罗恩病）：肠壁增厚但强化明显，临床病史不同。

（2）感染性肠炎：通常无血管闭塞征象。

（3）肠梗阻：可见明确移行带，但肠壁血供正常。

（4）肠系膜静脉血栓：需排查高凝状态或门脉高压。

5.影像诊断流程建议

临床怀疑肠系膜缺血（如突发腹痛、房颤病史、高凝状态）→急诊CTA（平扫+增强）。发现血管闭塞或肠壁异常强化→结合实验室检查（如乳酸升高）→请血管外科或胃肠外科会诊。若CTA不确定但临床高度怀疑→考虑DSA检查或手术探查。

总之，肠系膜缺血是放射科急诊中的“沉默杀手”，早期诊断对改善预后至关重要。CTA能清晰显示血管闭塞、肠壁强化异常及并发症，是首选检查方法。放射科医师需熟悉其特征性表现，并结合临床资料快速判断，为患者争取宝贵的治疗时间。未来，人工智能辅助诊断和能谱CT等新技术有望在提高诊断准确性方面发挥重要作用。