深静脉血栓（DVT）的预防：外科围手术期护理策略

深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis,DVT）是指血液在深静脉内异常凝结，多见于下肢，可引发肺栓塞（Pulmonary Embolism,PE），严重时危及生命。外科手术患者由于术中制动、血管损伤及高凝状态，DVT风险显著增加。据统计，未采取预防措施的外科患者DVT发生率可达10%-40%，而有效的围手术期护理可降低至1%-5%。因此，制定科学的DVT预防策略至关重要。本文将从DVT的发病机制、危险因素评估及围手术期护理措施等方面进行探讨。

1.DVT的发病机制与危险因素

（1）Virchow三联征19世纪，Rudolf Virchow提出血栓形成的三大机制，至今仍是DVT病理生理的核心：血流淤滞：手术中长时间制动、麻醉导致静脉回流减少。血管内皮损伤：手术操作、静脉穿刺或炎症反应破坏血管壁。血液高凝状态：术后应激反应、肿瘤或遗传性凝血异常（如因子V Leiden突变）。

（2）外科相关危险因素

手术类型：骨科（髋/膝关节置换）、普外科（腹腔大手术）、肿瘤手术风险最高。麻醉方式：全身麻醉较区域麻醉更易导致血流淤滞。手术时长：超过2小时的手术风险显著增加。

（3）患者个体因素

高龄（>60岁）、肥胖（BMI>30）、既往DVT/PE病史。合并症：恶性肿瘤、心衰、慢性肾病等。

2.DVT的风险评估工具

术前风险评估是预防DVT的第一步，常用工具包括：（1）Caprini评分：适用于普外科、骨科患者，根据年龄、手术类型等加权计算风险等级：低危（0-1分）：无需药物预防，建议早期活动。中危（2分）：机械预防（如弹力袜）+低分子肝素（LMWH）。高危（≥3分）：药物+机械联合预防。

（2）Padua评分：适用于内科患者，但部分条目（如卧床>3天）也适用于术后评估。

3.围手术期DVT预防策略

（1）术前预防措施

风险评估与宣教：术前24小时内完成Caprini评分，制定个体化方案。向患者及家属讲解DVT症状（下肢肿胀、疼痛、皮温升高）及预防重要性。优化合并症管理：控制血糖、血压，纠正脱水或贫血。

（2）术中预防措施

减少血流淤滞：术中调整体位，避免腘窝受压（如使用垫枕）。麻醉团队可间歇充气加压装置（IPC）预防。缩短手术时间：精细化操作减少组织损伤。

（3）术后预防措施

①机械预防梯度压力弹力袜（GCS）：推荐膝长型（压力15-20 mmHg），术后即刻穿戴至完全下床活动。禁忌症：下肢动脉缺血、严重周围神经病变。

间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性的充气-放气模拟“肌肉泵”作用，尤其适用于骨科大手术。

②药物预防

低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素40mg/d皮下注射，术后12-24小时开始（权衡出血风险）。骨科患者通常需延长至术后10-35天。

直接口服抗凝药（DOACs）：利伐沙班（10mg/d）用于髋/膝关节置换术后，口服方便但价格较高。

禁忌症调整：出血高风险患者可延迟给药或仅用机械预防。

③早期活动与物理干预

术后6小时内开始踝泵运动。方法：背屈-跖屈循环，每小时10-15次。24小时内协助患者下床：即使短暂站立也可显著改善静脉回流。

④多学科协作与监测：护理团队每日评估下肢症状，记录腿围变化。可疑DVT时行D-二聚体检测或超声检查。

4.特殊人群的预防策略

（1）骨科大手术患者

延长药物预防：髋关节置换术后建议LMWH使用至术后35天。联合机械预防：IPC持续使用至出院。

（2）肿瘤手术患者

高凝状态显著，LMWH剂量可能需增加（如依诺肝素40mg q12h）。

（3）出血高风险患者

优先选择GCS或IPC，术后48小时再评估是否加用药物。

5.护理中的常见问题与对策

（1）患者依从性低。对策：简化宣教材料，强调肺栓塞的致死风险。

（2）抗凝导致出血。对策：监测切口渗血、牙龈出血等，必要时调整剂量。

（3）机械预防设备不适。对策：选择合适尺寸的GCS，IPC夜间可暂停。

总之，DVT的预防是外科围手术期护理的关键环节，需基于风险评估采取分层策略。通过机械预防、药物抗凝、早期活动及多学科协作，可显著降低DVT发生率。未来，随着抗凝药物的优化和智能监测设备的应用（如可穿戴压力装置），DVT预防将更加精准化与个体化。