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默认“张师傅,您这血压可马虎不得!”清晨,黔东南州麻江县谷硐镇中心卫生院的慢病专科门诊里,医师盯着血压计上“200”的数值皱起了眉头。这位在工地干活的农民工因长期忘记服药,险些酿成危险。如今,通过“一病三处方”管理,他的手机每天准时响起服药提醒,血压也逐渐稳定下来。
在麻江县,像张师傅这样的慢性病患者正经历一场健康管理的“革命”。2023年以来,该县创新推行慢性病“一体化”管理模式,通过“分级管、数据联、积分奖”等举措,真正实现了治病与防病的“无缝衔接”。
分级管理 从“大水漫灌”到“精准滴灌”
在麻江县的每个乡镇卫生院里,都有一张“健康地图”:红色标签的患者每两周随访一次,黄色标签的患者每月一次,蓝色标签的患者每季度跟踪一次。这套源自疫情防控经验的管理体系,如今已成为慢性病管理的“利器”。
麻江县地域广阔,慢病管理任务艰巨,管理效果难以精准掌握。为此,该县创新开展分级管理,在县人民医院设立慢性病管理中心,在两个片区中心乡镇卫生院设立慢性病管理基地,并对慢性病患者实施“一病三处方”(即用药处方、饮食处方、运动处方),建立“三师两员”共管模式(“三师”指专科医师、营养师和药师“两员”指运动指导员、健康指导员),对高血压、糖尿病等慢性病患者进行全程健康管理,显著提升了患者的健康水平。
在此基础上,该县将高血压、糖尿病等慢性病患者根据病情严重程度分为蓝标(正常)、黄标(轻中度)、红标(高危)三种色标进行服务管理,形成了“蓝标在村级、黄标在乡级、红标在县级”的分级分类分标慢性病管理新模式。
“按照蓝、黄、红三种色标管理,将评估为红色的慢性病患者通过远程会诊、双向转诊等方式交由县级专家进行干预,彻底改变了以往由签约服务团队干预、但干预效果达不到要求的现象。”麻江县卫生健康局党组书记、局长文霞说。
据统计,通过“蓝标村级管、黄标乡级调、红标县级控”的分级管理模式,2024年全县高血压、糖尿病患者住院人次同比分别下降了19.23%和16.24%,医疗总费用降低了13.45%。
数据融合 一张网管住“健康账”
在谷硐镇中心卫生院的“家庭医生签约服务作战图”上,14个村的慢性病患者数据实时更新。常住人口、签约人数、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等数据一目了然。作战图的背后,是全民健康信息平台与医院HIS系统的互联互通,实现了从筛查到随访的“闭环管理”。
在紧密型县域医疗卫生共同体的构架下,麻江县以家庭医生签约服务为载体,建立了慢性病闭环式管理新模式,将基本医疗、公共卫生、全民健康体检、医共体内的分级诊疗等服务紧密融合。该县建成了全民健康信息平台和慢性病一体化管理信息平台,并实现了与国家基本公共卫生服务项目信息系统和医疗机构医院信息系统的互联互通,从慢性病筛查、监测、干预、指导、教育、多级转诊、随访到家庭医生签约服务,实现了全流程的信息化管理。
与此同时,每年从麻江县人民医院、县妇幼保健院等单位选派县级专家充实到六个乡镇(街道)的家庭医生签约服务团队。县人民医院牵头,组织医共体总院业务骨干和佛山市南海区、贵州医科大学附属医院等帮扶专家组成巡回医疗团队,定期与不定期深入乡镇(街道)、村居开展巡诊活动,加强对基层医疗机构的业务指导、技术支撑和监督管理,真正落实了公共卫生工作“重心下沉、关口前移”的要求。
在信息系统的加持下,如今在麻江各村卫生室,村医通过手机APP就能为慢性病患者开展面对面随访。据统计,2024年全县通过移动终端完成的四类慢性病随访达62214人次。
积分激励 掀起“健康革命”
乐埠村的李师傅曾是“老病号”,如今却成了微信运动榜的常客。“每天走路赚积分,还能换体检券、换油盐!”麻江县创新推出的“健康积分制”,在超市、卫生院设立了兑换点,极大地激发了群众自我管理的热情。
在健康积分的激励下,2024年全县老年人主动体检率增长了36.18%,糖尿病患者主动参与管理的人数增长了28.34%。2025年,麻江县卫生健康局将正在开展的“两清两改两治理”相关工作纳入了积分管理范畴,由村级根据实际情况对各家各户的环境卫生、健康家庭创建进行评定,卫生院认可后给予积分,参与积分兑换,激励村民从卫生健康习惯做起,从源头增强健康理念。
在调动村民积极性的同时,麻江县着力加强乡村医生队伍建设,创新开展“两卡制”及“工分制”,在扎实做好公卫服务上下功夫。“村医每次随访都需患者‘刷脸+ 刷身份证’双认证。服务做实了,又挣得了“工分”,既看结果,更看过程。”文霞说。2025年上半年,乡村医生通过“工分制”获得了823488分值,慢性病患者满意度提升至96.45%。这套“双认证”系统,让基本公共服务从“纸上记录”变成了“板上钉钉”。
服务升级 让健康触手可及
“您的血压126/82,正常!”在谷硐镇中心卫生院的“健康小屋”里,随着提示音响起,村民杨大哥露出了笑容。这个24小时开放的“健康便利店”,集合了血压、血糖、骨密度等10多项检测功能,操作简单得“像用ATM机取钱”。
“以前体检要请假排队,现在随时都能查。数据直接推送给家庭医生,有问题马上就能接到电话。”这样的智能小屋,已成为麻江百姓的“健康打卡地”。2024年自助检测量突破1.2万人次,新筛查出慢性病患者271人。
为了让村民能就近享受优质医疗卫生服务,麻江县将“健康快车”开进深山:3辆移动体检车累计行程2.3万公里,为2.5万群众送去家门口的体检服务;“健康小屋”成为新风景:6个乡镇的健康管理中心里,自助检测设备前村民笑容满面;“云端会诊”打破壁垒:通过21台远程会诊设备,县级专家面对面为乡村患者调整方案,年服务量超千人次;“中医阁”守护健康:全县建成9个村级中医阁,80%的村医掌握8项中医技术,“艾灸+中药”成为慢性病管理的“特色套餐”。
“医防融合不是终点,而是新的起点。”文霞表示,下一步将重点推进三方面工作:一是完善智慧健康平台建设,实现“一部手机管健康”;二是扩大“健康积分”应用场景,让群众得到更多实惠;三是培养更多“全能型”村医,筑牢基层网底。
如今,在麻江各村落,“今天走了多少步?”已成为人们打招呼的日常用语。这场始于慢性病管理的健康变革,正在改变麻江百姓的生活方式,也为乡村振兴注入了“健康动能”。
记者手记
“以前怕看病,现在争当健康户!”李师傅的转变,正是麻江县医防融合的生动注脚。从“健康快车”的轮胎印迹,到“云端诊室”的数据流光,再到“中医阁”的袅袅药香,麻江县用有温度的创新,将健康服务种进了群众心田。正如该县卫健局局长文霞所说:“医防融合的真谛,就是让老百姓在衣食住行中,自然而然地拥抱健康。”
在麻江县谷硐镇中心卫生院慢病门诊,医生正为患者开具处方。
健康积分制度上墙。
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