起搏器心电图：如何判断工作是否正常？

心脏起搏器是一种重要的医疗设备，用于治疗缓慢性心律失常，如窦房结功能不全或房室传导阻滞。作为心电图（ECG）技师，准确识别和分析起搏器心电图至关重要，以确保起搏器正常工作并评估患者的心脏状况。本文将介绍起搏器的基本工作原理、常见起搏模式、起搏心电图的特征，以及如何判断起搏器是否正常工作。

1.起搏器的基本工作原理

起搏器由脉冲发生器和电极导线组成，其主要功能是感知心脏自身的电活动，并在必要时发放电刺激以维持适当的心率。起搏器的工作模式通常由字母代码表示，如VVI、DDD等，其中：

第一个字母：起搏的心腔（A=心房，V=心室，D=双腔）。

第二个字母：感知的心腔（A=心房，V=心室，D=双腔，O=无感知）。

第三个字母：对感知事件的反应（I=抑制，T=触发，D=双重反应）。

例如，VVI模式表示起搏器仅在心室起搏（V）、感知心室活动（V），并在感知到自身心室活动时抑制起搏（I）。

2.起搏心电图的特征

标准心电图里，起搏信号呈尖锐垂直线，即“起搏钉”，不同模式表现各异。

（1）单腔心室起搏（VVI）：作为心室按需起搏的非生理性模式，具单腔起搏与感知功能。当感知自身QRS波时抑制脉冲发放，无自身活动则按设定频率发放，其心电图可见起搏钉后伴宽大畸形QRS波，类似室性早搏。

（2）单腔心房起搏（AAI）：适用于窦房结功能不全但房室传导正常者。该模式下，起搏钉后随P波，之后正常下传QRS波，体现出心房感知及抑制功能。

（3）双腔起搏（DDD）：可对心房和心室进行起搏与感知，感知反应有触发和抑制两种。心电图可能呈现心房起搏钉+P波，随后心室起搏钉+QRS波。若自身心房活动存在，如房室传导阻滞时，起搏器可能仅起搏心室，且其工作方式可切换为VVI、VAT等多种模式。

3.如何判断起搏器工作是否正常？

（1）确认起搏信号和夺获：①起搏信号（钉样标记）：每个起搏钉后应跟随相应的心房或心室除极波（P波或QRS波）。②夺获（Capture）：起搏钉后必须有效引起心肌收缩。若P波或QRS波缺失，可能提示“失夺获”（loss of capture），需调整起搏参数或检查电极位置。

（2）评估感知功能：①正常感知：起搏器应能识别自身心脏电活动并适当抑制或触发起搏。②过度感知（Oversensing）：起搏器误感知QRS波群、T波、肌电干扰或电磁信号，导致不适当抑制起搏。③感知不良（Undersensing）：起搏器未能感知自身心电活动，导致不必要起搏（竞争心律）。

（3）检查起搏频率：起搏器应按预设频率（如60次/分）发放脉冲。若频率异常加快（如起搏器介导性心动过速，PMT）或减慢（电池耗竭），需进一步检查。

（4）观察融合波和假性融合波：①融合波（Fusion Beat）：自身心电活动和起搏信号同时激动心肌，QRS形态介于自身和起搏QRS之间。②假性融合波（Pseudofusion）：起搏钉落在自身QRS上，但未真正夺获心肌（无害现象）。

（5）识别异常情况：①电池耗竭：起搏频率下降、起搏信号减弱或间歇性不起搏。②电极脱位或断裂：起搏信号消失或间歇性失夺获。③起搏器综合征（多见于VVI起搏）：心房心室不同步导致低血压、头晕等症状。

4.常见问题及解决方案

（1）无起搏信号。可能原因：电池耗尽、电极脱位、程控关闭。解决方法：检查起搏器程控参数，行X线或超声确认电极位置。

（2）失夺获。可能原因：电极脱位、阈值升高、心肌纤维化。解决方法：调整输出能量或重新放置电极。

（3）过度感知或感知不良。可能原因：电磁干扰、电极故障、程控不当。解决方法：调整感知灵敏度，排除干扰源。

总之，心电图技师可通过观察起搏信号、夺获情况、感知功能及起搏频率判断起搏器是否正常。起搏钉后需有相应P波或QRS波以确保夺获，起搏器应正确感知自身心律避免竞争心律，频率需符合预设值以警惕电池耗竭或PMT。融合波及假性融合波属正常现象，需与异常鉴别。技师系统分析起搏心电图可为临床提供重要信息，优化管理，提高患者预后。