儿童腺样体肥大：手术与否的循证决策

腺样体（又称咽扁桃体）是位于鼻咽部的淋巴组织，属于儿童免疫系统的一部分。在2-6岁期间，腺样体生 理性增生较为常见，但若过度肥大，可能导致鼻塞、睡眠呼吸障碍、反复感染等问题。对于症状严重的患儿，腺样体切除术（腺样体刮除术）是一种常见的治疗选择。然而，手术并非对所有患儿都必要，需基于循证医学原则进行个体化决策。

 1.腺样体肥大的病因与病理生理

腺样体肥大多由以下因素引起：（1）反复感染：病毒或细菌（如链球菌、流感嗜血杆菌）感染可刺激腺样 体增生。（2）过敏因素：过敏性鼻炎患儿因长期鼻黏膜炎症反应，易继发腺样体肥大。（3）胃食管反流（GERD）：胃酸反流至鼻咽部可导致慢性刺激。（4）遗传与环境因素：家族过敏史、被动吸烟、空气污染等可能增加风险。

腺样体肥大后，可阻塞后鼻孔，影响鼻腔通气，导致张口呼吸、睡眠打鼾甚至阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。长期缺氧可能影响儿童认知发育及颌面部生长（如腺样 体面容）。

2.临床表现与并发症

（1）典型症状。鼻塞与张口呼吸：最常见表现，尤其在夜间加重。睡眠障碍：打鼾、呼吸暂停、频繁觉醒。反复上呼吸道感染：如鼻窦炎、中耳炎（因咽鼓管阻塞）。听力下降：渗出性中耳炎导致传导性耳聋。特殊面容： 长期张口呼吸可能引发颌骨发育异常（腺样体面容）。

（2）潜在长期影响。认知与行为问题：睡眠缺氧可能影响注意力、记忆力及学业表现。心血管风险：严重 OSA患儿可能出现肺动脉高压。

 3.诊断评估

（1）病史与体格检查。重点询问睡眠质量、打鼾频率、感染史及过敏史。检查是否有张口呼吸、鼻翼煽动、听力异常等。

（2）影像学检查。鼻咽侧位X线：可测量腺样体 鼻咽腔比率（A/N比值＞0.7提示肥大）。鼻内镜检查：直接观察腺样体大小及阻塞程度（金标准）。

（3）多导睡眠监测（PSG）。确诊OSA的重要依据（适用于中重度症状患儿）。

（4）听力评估。声导抗测试（排查中耳积液）。

4.保守治疗的循证依据

对于轻中度腺样体肥大，首选药物干预：（1）鼻用 糖皮质激素。如莫米松、氟替卡松，可缩小腺样体体积（有 效率约30-50%）。证据：多项RCT显示，使用6周后 症状改善显著。（2）白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）。 适用于合并过敏性鼻炎的患儿，可减轻炎症反应。（3）抗生素治疗。仅适用于急性细菌性鼻窦炎或中耳炎发作 期。（4）过敏管理。避免过敏原，抗组胺药或免疫治疗 （如尘螨脱敏）。（5）体位调整与鼻腔冲洗。侧卧睡眠、 生理盐水喷鼻可缓解鼻塞。

 5.手术指征的循证决策

 腺样体切除术（常伴扁桃体切除）的适应症需严格评估：（1）绝对指征。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）： PSG显示AHI＞5次/小时或血氧饱和度＜92%。反复 中耳炎：1年内发作≥3次，或持续渗出性中耳炎＞3 个月。颌面部发育异常：已出现腺样体面容或牙齿咬合 问题。（2）相对指征。保守治疗3-6个月无效的鼻塞、打鼾。反复鼻窦炎（年发作≥4次）。（3）手术禁忌证。 出血性疾病、严重心肺疾病。腭裂患儿（术后可能加重 鼻音）。

6.手术vs.保守治疗的循证比较 

（1）有效性。手术组：OSA患儿术后AHI显著下降（Meta分析显示有效率＞80%）。药物组：鼻用激素 可改善症状，但停药后可能复发。

 (2）长期预后。手术对听力、颌面发育的改善更明确，但需权衡麻醉风险（罕见但存在）。保守治疗更适 合过敏或感染为主的轻度病例。

（3）患儿年龄的考量。＜3岁患儿手术风险较高， 倾向保守治疗。＞6岁患儿腺样体可能自然萎缩，需个体化评估。

7.临床决策框架

结合指南建议：（1）轻度症状：首选药物+观察（3-6 个月）。（2）中重度OSA或并发症：推荐手术。（3）家长意愿与患儿耐受性：充分沟通手术利弊。

儿童腺样体肥大的治疗需基于症状严重度、并发症及治疗反应综合判断。手术并非唯一选择，但对于OSA 或结构异常患儿，腺样体切除术可显著改善生活质量。临床医生应遵循循证医学原则，结合患儿个体情况制定最佳方案。