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默认慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease,CKD）是一种全球性的公共卫生问题，随着肾功能逐渐下降，患者会出现多种并发症，其中矿物质和骨代谢异常（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder,CKD-MBD）尤为常见。CKD-MBD不仅影响骨骼健康，还与心血管疾病、软组织钙化等严重并发症密切相关。在CKD-MBD的发病机制中，磷钙代谢紊乱是核心环节，涉及甲状旁腺激素（PTH）、成纤维细胞生长因子23（FGF23）和活性维生素D（1,25(OH)2D3）的调控失衡。
1.CKD-MBD的病理生理机制
（1）磷代谢紊乱
在健康人群中，肾脏通过调节尿磷排泄维持血磷平衡。但在CKD患者中，随着肾小球滤过率（GFR）下降，肾脏排磷能力降低，导致高磷血症。高血磷刺激FGF23和PTH分泌，进一步影响钙磷代谢。
（2）钙代谢异常
CKD患者常因维生素D活化障碍、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）导致低钙血症。低血钙进一步刺激PTH分泌，形成恶性循环。
（3）骨骼病变
CKD-MBD的骨骼表现包括：①高转换性骨病（如纤维性骨炎）：主要由PTH过度分泌引起。②低转换性骨病（如无动力性骨病）：与过度抑制PTH或铝中毒有关。③混合性骨病：兼具高转换和低转换特征。
2.磷钙调节的三重靶点
（1）甲状旁腺激素（PTH）
PTH是调节钙磷代谢的关键激素，其作用包括：①促进骨吸收：释放钙和磷入血。②减少尿钙排泄，增加尿磷排泄。③刺激肾脏1α-羟化酶，促进活性维生素D合成。
在CKD中，由于高磷血症和维生素D缺乏，PTH分泌持续增加，导致SHPT。长期SHPT可引发骨骼病变和血管钙化。
临床管理策略：①控制血磷：限制饮食磷摄入，使用磷结合剂（如碳酸镧、司维拉姆）。
②补充活性维生素D或拟钙剂（如西那卡塞）：抑制PTH分泌。
（2）成纤维细胞生长因子23（FGF23）
FGF23主要由骨细胞分泌，其作用包括：抑制肾脏磷重吸收，促进尿磷排泄。抑制1α-羟化酶，减少活性维生素D合成。
在CKD早期，FGF23水平即升高，以代偿性增加尿磷排泄。但随着肾功能恶化，FGF23持续升高反而加剧维生素D缺乏和SHPT。此外，FGF23升高与左心室肥厚、心血管事件风险增加相关。
临床管理策略：早期控制高磷血症，减少FGF23过度分泌。避免过度使用活性维生素D，以免进一步刺激FGF23。
（3）活性维生素D（1,25(OH)2D3）
活性维生素D的主要作用包括：促进肠道钙磷吸收。抑制PTH分泌（通过甲状旁腺维生素D受体）。调节骨代谢，促进骨矿化。
在CKD中，由于肾脏1α-羟化酶减少，活性维生素D合成不足，导致低钙血症和SHPT。
临床管理策略：补充活性维生素D（如骨化三醇、帕立骨化醇），但需监测血钙、血磷，避免高钙血症和血管钙化。选择性维生素D受体激动剂（如帕立骨化醇）可减少高钙血症风险。
3.CKD-MBD的综合管理
（1）血磷控制
①饮食限磷：避免高磷食物（如加工食品、碳酸饮料）。②磷结合剂：含钙磷结合剂（如碳酸钙）：适用于低钙血症患者，但可能加重血管钙化。非钙磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧）：更适合高钙血症或血管钙化风险患者。
（2）PTH调控
①目标PTH水平：根据CKD分期调整（如CKD 3-5期，PTH维持在正常上限的2-4倍）。②药物治疗：活性维生素D：用于SHPT，但需警惕高钙血症。拟钙剂（西那卡塞）：适用于难治性SHPT，可降低PTH且不升高血钙。
（3）维生素D补充
①普通维生素D（胆钙化醇）：适用于维生素D缺乏但肾功能尚可的患者。②活性维生素D：用于CKD 3-5期，尤其SHPT患者。
（4）防治血管钙化：①避免高钙负荷：限制含钙磷结合剂和活性维生素D的过度使用。②控制血压、血脂，减少心血管风险。
未来研究应聚焦于更精准的个体化治疗策略，以提高CKD-MBD患者的生活质量和长期生存率。
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