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默认病历,不仅是患者疾病诊疗的“档案”,更是医院医疗质量管理的“镜子”。在医院里,有一个神秘的科室——质控科,为每一份病历的及时性、准确性、完整性和规范性“保驾护航”。
今天,我们就一起来了解一下质控科,究竟是如何层层把关的。
病历“出生”:从笔尖到系统的第一道关卡
当医生在病房里询问患者病史、写下病程记录时,质控的“触角”就已经开始延伸。
质控科首先关注的是病历书写的时效性。比如: 入院记录需在入院后24小时内完成,首次病程需在8小时内完成,手术记录也要在术后24小时内完成, 抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记完整,每一个时间节点都像“倒计时”一样严格。
除了时间,病历的内涵质量和逻辑性也至关重要。比如:不能出现现病史、既往史前后矛盾的情况,疾病检查、诊断与治疗、用药不相符的情况等。这些逻辑思维混乱、条理不清、内涵质量不高的病历,都会被质控科“揪”出来。采用“问题导向法”进行核验,就像拼拼图一样,每一块内容都要严丝合缝。
数据“找茬”:数字背后的质量密码
病历里的数字,藏着太多“秘密”。体温单上的曲线、检验报告单上的数值、药物的名称、剂量、用法,都是质控科重点“盯防”的对象。
发现错误,及时提醒、反馈医生,减少缺陷问题的发生,保障医疗安全。
流程“质检”:从书写到归档的闭环管理
病历的“旅程”并非写完就结束,质控科还要为它进行“质检”——从书写到归档的全流程管理。质控不只是形式,更是医疗安全与责任的守护与担当。比如:有无缺页、漏页(如影像报告单、病理回执等),医嘱与病程记录是否相对应,各项签名是否完善等。
也许有人会问,病历只不过是文字记录,何必如此严格?其实,一份高质量的病历,意义远大于“记录”本身: 对患者而言,它是后续诊疗的“导航图”,对前述病史可以进行追溯。对医生而言,它是总结经验的“教科书”,可以不断提高医疗技术和诊疗水平。对医院而言,它是医疗质量的“晴雨表”,可以持续改进医疗质量和管理方法。甚至在法律层面,它是医患纠纷中最直接的证据,可以提供法律依据和支持。
结语
总之,当你拿到复印的病历,或是看到医生在电脑前敲击键盘时,请记住:这份看似普通的文件,正经历着质控科“显微镜”般的审视。关注细节,在医疗质量管理中“较真”,正是医院对患者健康最朴素的承诺!
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