血液透析患者营养状态评估与营养管理进展

血液透析对ESRD患者而言是关键的治疗途径，它的远期疗效很大程度上被营养状态所左右。营养不良不但加重并发症的发生频率，而且和高死亡率紧密相关。科学地评估并有效地管理营养情况，这是改善透析患者存活品质的关键部分。

1.血液透析患者营养状态的特点与评估需求

（1）血液透析致营养代谢紊乱机制分析

血液透析患者在治疗期间常常由于透析膜对小分子营养成分的过滤而造成蛋白质、氨基酸、微量元素等的流失，从而产生负氮平衡和蛋白质能量消耗。伴随着慢性炎症状态以及食欲减退，导致患者摄入量不足和消耗量过高的现象同时存在，形成了一个恶性循环。而且长期透析造成的电解质紊乱、酸碱平衡失调以及激素调节失衡，这些情况都会影响正常的代谢过程，使得患者容易出现蛋白质-能量营养不良（PEW）。这种病理进程具有慢性发展的特征，要借助多个指标来进行动态监测和干预。

（2）营养状态评估工具的多元应用研究

目前临床常用营养评估工具有主观全面评估（SGA）、简化营养评估工具（MIS）、人体成分分析（BIA）、实验室生化指标测定等。SGA主要是依靠体重改变、饮食摄入、身体功能状况等主观评价与临床检查相结合的方式进行判定，操作简单但存在主观偏差。MIS结合实验室检测数据更客观，BIA利用电阻抗分析可以估计瘦体重和脂肪含量。综合评估模式建议三种或以上方法结合使用，提高准确度。

2.血液透析患者营养管理的优化路径探索

（1）构建个性化营养干预方案提升管理效能

针对血液透析患者的个体差异，制定出依据评估结果的个性化的营养干预策略。蛋白质推荐摄入量大概为每公斤体重1.2克，不过要按照患者的合并症、营养状况以及透析次数灵活调整。热量摄入要保持在30到35千卡每公斤每天，这样才可以满足基本的新陈代谢和活动需求。通过膳食咨询、饮食指导手册、营养门诊随访等方式来开展干预，再加上家属的参与，从而提升患者的依从性。干预的效果要结合体重改变、血清白蛋白含量以及主观感受定期加以评定，并且动态调整干预方案，以此做到持续的营养支持和改善生活品质。

（2）强化透析相关营养支持措施的临床应用研究

有些病人即使在常规饮食引导之后仍然存在营养摄入缺乏，要采用透析相关的营养支撑技术来加以弥补。口服营养补充剂（ONS）是首选方法，应当挑选高蛋白、高能量、低钾低磷的配方，符合透析病人的代谢状况。对于不能经口摄取食物的人，可以采用肠内或者肠外营养支撑。透析的时候给予氨基酸复合物，这是目前的研究方向之一，能够缩减营养物质通过透析流失，提升病人对营养的承受能力。而且还要注意透析液的成分，低钾透析液有时会引发代谢异常，应该依照营养评价的结果灵活调整透析处方，做到治病和养身兼顾。

（3）多学科协作的营养管理团队建设研究

透析营养管理要多专业协同配合，构建以肾内科医生为主导，营养师为指导，护士为执行主体的营养支持团队（NST）。团队成员要定时开展患者筛查、评价、制订干预等工作，保证治疗方案科学且一致。在临床操作时，要创建规范的营养档案体系，对患者膳食摄入、体重改变、实验室数据等信息实施全程追踪。营养师要定时给患者做营养宣教、饮食行为干预，护士负责监督患者每天膳食执行状况和症状反馈，医生负责统筹干预计划。通过团队合作可以改善营养管理系统化、规范化水平，做到真正的把营养治疗变成精准医疗。

（4）信息化手段助力营养干预的持续性与智能化提升

营养管理的信息化是现代医疗发展的大势所趋，在血液透析营养管理中，移动健康（mHealth）技术可以做到远程监测、线上干预和个性化数据回馈。比如开发针对透析患者的营养管理APP，可以用来记录饮食摄入、营养成分、体重变动和血液指标，达成数据即时同步，医生远程指导。而且，融合人工智能分析算法，可以对数据执行趋向识别、危险预估并给出个性化干预提议，改善营养管理的科学性和效率。创建医院营养大数据平台，把多个中心的营养评价和干预成果整合起来，给将来精准营养研究给予关键支撑。