习水县：“513”工作模式推动医防融合走深走实

本报讯    近年来,习水县卫生健康系统将医防融合作为国家基层卫生健康综合试验区建设的有效载体,以“2+5+N”紧密型县域医共体建设模式为指引,建立“五分类一协同三融合”的“513”工作模式,推动医防融合走深走实,群众获得感和满意度不断提升。

实施重点人群“五分”管理。分格(网格化管理)——以村卫生室(社区卫生服务站)管辖区域为单元,依托政法系统“一中心一张网十联户”网络将辖区划分成若干个网格,每个网格配置1至2名健康联络员和家庭医生,建立“健康联络员(公共卫生委员会)+家医团队+龙头医院”的信息互通机制,对网格内慢性病等重点人群开展健康管理。分病(病种)——由县人民医院牵头,疾控中心参与,为五类疾病分别制定《医防融合口袋书》,内容包括筛查路径、诊断标准、分级随访内容等要点,确保同病同质管理。分色(红、黄、绿风险等级)——绿色(低风险),村医作为管理主体。黄色(中风险),以乡镇家庭医生团队为管理主体,强化药物治疗依从性指导和行为干预。红色(高风险),以县级专家指导团为管理主体,实施应急救治和精准干预。分流(分级诊疗、双向转诊)——明确转诊指征:制定清晰、量化的上下转诊标准;规范转诊流程:通过信息化平台实现“一站式”转诊,上级医院预留号源和床位,确保转诊通道优先、畅通;医保政策引导:对未经转诊自行外出就医的患者,显著降低医保报销比例;对通过规范转诊的患者,报销比例保持不变甚至提高。分组(患者自我健康管理小组)——由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)统筹,村医具体组织实施,将同病种、同区域的慢性病患者组织起来,成立自我管理小组,定期开展活动。

完善一体化管理体系。明确卫生健康行政部门、医疗保障行政部门牵头,相关医疗卫生机构落实主体责任。充分发挥政府主导作用,成立跨部门的医防协同融合领导小组,建立联席会议制度,形成“统一决策、分工协作、齐抓共管”的工作机制。

创新“三融合”机制。组建跨专业服务团队实现“队伍融”。县级组建专家指导团队,负责技术规范制定、质量控制和疑难问题会诊。乡级成立家庭医生团队,负责黄色人群管理及转诊。村级夯实网底队伍,负责绿色人群管理及转诊。建设联互通数据平台实现“信息融”。整合HIS(医院信息系统)、公卫系统、医保结算系统,建设县域一体化健康信息平台,实现居民全生命周期健康数据互联互通。建立绩效考核机制实现“绩效融”。将“县内就诊率”“并发症发生率”“慢病控制达标率”“患者满意度”等核心健康结果指标与医保支付挂钩;制定统一的绩效考评方案,将临床诊疗、公共卫生服务和医保基金使用效率的考核融为一体。

经过不断探索实践,习水县医防融合工作取得了显著成效。慢性病防治能力得到有效提升。基层医疗机构规范管理高血压患者规范管理率达95.69%,2型糖尿病患者规范管理率达94.65%,血压、血糖控制率分别为77.12%、58.36%。疾病防治关口前移带来的变化可感。70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率降至20/10万,30至70岁因四大慢性病导致的过早死亡率降至14.67%;医防融合社会效应初步体现。基层群众的健康意识不断增强,参与全民健身的人越来越多,居民健康素养水平提升至38.4%。

(本报通讯员   何   进)