血管导管相关血栓防治

血管导管是重症监护病房（ICU）中不可或缺的医疗工具，广泛应用于血流动力学监测、药物输注、营养支持和血液净化等治疗。然而，导管的使用也伴随着一系列并发症，其中血管导管相关血栓（Catheter-Related Thrombosis,CRT）是最常见且具有潜在致命风险的并发症之一。CRT不仅可能导致导管功能障碍，还可能引发深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）等严重事件，增加患者病死率。因此， ICU护理人员必须掌握CRT的预防、早期识别及干预措施，以优化患者预后。

1.血管导管相关血栓的发病机制

CRT的形成涉及Virchow三要素，即血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态：①血流淤滞：导管置入后，血管内血流动力学改变，局部血流速度降低，促进血小板和凝血因子聚集。②血管内皮损伤：导管机械刺激、药物（如高渗溶液、化疗药物）或感染（导管相关血流感染，CRBSI）均可损伤血管内皮，激活凝血级联反应。③血液高凝状态：重症患者常因创伤、感染、恶性肿瘤或长期卧床导致凝血功能异常，增加血栓风险。

2.CRT的危险因素

（1）患者相关因素。基础疾病：恶性肿瘤、脓毒症、DVT病史、遗传性易栓症（如蛋白C/S缺乏、抗磷脂抗体综合征）。血流动力学状态：休克、低血压、心力衰竭导致血流缓慢。其他：高龄、肥胖、长期制动、脱水。

（2）导管相关因素。导管类型：中心静脉导管（CVC）、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、血液透析导管等，其中股静脉置管血栓风险最高。导管尺寸：管径越大，血栓风险越高。置管时间：导管留置时间＞7天，血栓发生率显著增加。置管部位：股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉（推荐优先选择锁骨下静脉以减少血栓风险）。

（3）治疗相关因素。药物输注：高渗溶液（如TPN）、血管活性药物、化疗药物等易损伤血管内皮。护理操作：导管维护不当（如冲管不充分、封管技术不规范）增加血栓形成风险。

3.CRT的临床表现与诊断

（1）临床表现。局部症状：置管部位疼痛、肿胀、红斑、硬结，导管回血困难或输液阻力增加。全身症状：若血栓脱落导致PE，可出现突发呼吸困难、胸痛、低氧血症甚至猝死。

（2）诊断方法。超声检查：首选方法，可发现血管内 血栓及血流异常。D-二聚体检测：敏感性高但特异性低，需结合临床判断。CT/MR静脉造影：用于深静脉血栓或PE的确诊。

4.CRT的预防策略

（1）导管置入与管理优化。严格无菌操作：减少感染相关内皮损伤。选择合适导管：最小管径、最少管腔数，优先选择锁骨下静脉或上腔静脉路径。超声引导置管：提高成功率，减少血管损伤。

（2）药物预防。普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）：适用于高血栓风险患者（如恶性肿瘤、DVT病史）。导管封管液：肝素化盐水（10U/mL）可减少导管内血栓形成。禁忌症：活动性出血、严重血小板减少患者需谨慎。

（3）护理干预措施。导管维护：每日评估导管功能，观察有无渗血、肿胀或疼痛。规范冲管（脉冲式冲洗）和封管技术，避免血液回流。早期活动：鼓励患者肢体被动/主动活动，促进血液循环。机械预防：对高风险患者使用间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力袜。

5.CRT的治疗与护理

（1）抗凝治疗。急性期：LMWH（如依诺肝素）或直接口服抗凝药（DOACs）。长期治疗：华法林或DOACs维持3-6个月（需监测INR）。

（2）导管处理。保留导管：若功能正常且无感染迹象，可继续使用并抗凝。拔除导管：若合并感染、血栓进展或治疗无效，需拔管并行抗凝治疗。

（3）并发症管理。肺栓塞：立即给予氧疗、抗凝，必要时溶栓或取栓。导管相关感染：联合抗生素治疗，必要时拔管。

6.ICU护理的关键要点

（1）加强监测：每日评估导管部位及患者症状。

（2）团队协作：与医生、药师共同制定抗凝方案。

（3）患者教育：指导患者报告异常症状（如肢体肿胀、呼吸困难）。

总之，血管导管相关血栓是ICU患者的重要并发症，通过规范置管、优化护理及合理抗凝可显著降低其发生率。ICU护理人员应具备CRT防治的专业知识，以保障患者安全并改善临床结局。未来研究可进一步探索新型抗凝策略及护理干预模式，以优化CRT管理。