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默认在医疗领域的日常讨论中，我们时常会听到关于患者术后出现异常行为的描述，如突然坐起、极度恐慌、攻击性行为或幻觉等，这些症状往往被医生诊断为术后谵妄（Postoperative Delirium, POD）。作为一种常见的术后并发症，术后谵妄不仅影响患者的即时康复，还可能带来长远的认知功能损害。本文旨在深入探讨术后谵妄的科学原理、预防策略及治疗方法，以期提高公众及医护人员对这一并发症的认识和防治能力。
一、术后谵妄的定义及分类
术后谵妄，医学上定义为一种急性脑功能障碍，通常在手术和麻醉后出现，特别是在老年患者中更为常见。其核心特征包括注意力不集中、意识水平变化、认知功能异常、睡眠-觉醒周期紊乱、神经运动异常以及情绪失控。POD的症状波动显著，可大致分为三种类型：
1. 高活动型：患者表现出躁动不安、攻击性增强，试图拔除医疗设备，甚至对医护人员产生攻击行为。
2. 低活动型：以嗜睡、沉默不语为主要表现，容易被忽视，但同样需要重视。
3. 混合型：兼具上述两种类型的特征。
术后谵妄通常发生在手术后的24小时至72小时内，但也可能在麻醉后10分钟至出院前的任何时间点出现，持续时间可从几小时到7天或更长。
二、术后谵妄的发病机制
术后谵妄的发病机制复杂，涉及多种因素的相互作用，主要包括患者的易感因素和促发因素：
（一）易感因素：
1.高龄（65岁以上）
2.认知功能损害或储备减少
3.生理功能储备减少
4.酗酒、基因缺陷、营养不良
5.心理因素：如焦虑、紧张、抑郁、睡眠不足
6.药物使用：特别是长期使用某些药物
7.颅内狭窄、颈动脉狭窄
8.并存疾病：如高血压、糖尿病
（二）促发因素：
1.药物：如苯二氮卓类药物、抗胆碱能药物
2.手术类型：复杂或长时间手术
3.ICU环境：噪音、光线刺激、限制活动等
4.术中因素：麻醉深度不当、低脑氧饱和度、体温或血糖波动、血压不稳定
5.术后并发症：如感染、疼痛、出血
6.睡眠障碍
三、术后谵妄的预防
预防术后谵妄需要贯穿整个围手术期，包括术前准备、术中管理和术后护理：
1.术前准备：
通过神经心理学测试评估患者的认知状态。控制血压、血糖，改善营养状况。避免使用可能诱发谵妄的药物。减轻焦虑、抑郁，保证充足睡眠。
2.术中管理：
选择微创手术减少创伤。适当的麻醉技术：采用区域麻醉或全身麻醉，维持适宜的麻醉深度。维持稳定的生理参数：血压、血糖、体温的监控与调节。输注右美托咪定：有助于降低谵妄风险。脑电监测：预防大脑皮层爆发抑制。多模式镇痛：减少疼痛刺激。
3.术后护理：
多模式预防：结合药物治疗、环境调整、早期活动等措施。改善睡眠卫生：创造安静、舒适的睡眠环境。感染预防：严格无菌操作，及时处理伤口。疼痛管理：定期评估疼痛，合理使用镇痛药物。
四、术后谵妄的治疗
术后谵妄的治疗应综合考虑非药物治疗和药物治疗，以减轻症状、保护患者安全、促进康复。
1.非药物治疗：
识别和处理诱因：如疼痛、感染、脱水、代谢紊乱等，及时干预。
环境支持：提供安静、熟悉的环境，减少刺激，保持患者定向力。
认知行为支持：通过沟通、音乐疗法、按摩等方式缓解焦虑。
早期活动：鼓励患者尽早下床活动，促进身心恢复。
睡眠管理：调整睡眠节律，必要时使用褪黑素或低剂量抗精神病药物辅助睡眠。
2.药物治疗：
抗精神病药物：对于高活动型谵妄，可使用氟哌啶醇、奥氮平或利培酮等，但需注意剂量和副作用。
右美托咪定：尤其适用于高活动型谵妄，有助于控制症状。
苯二氮卓类药物：一般不推荐，除非特定情况如酒精戒断。
镇痛药物：如对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，有效控制术后疼痛，间接降低谵妄风险。
在某些特殊情况下，如药物难治性癫痫患者，可能会考虑迷走神经刺激术等非药物治疗方法。
五、术后谵妄与术后认知功能障碍的区别
术后谵妄与术后认知功能障碍（Postoperative Cognitive Dysfunction, POCD）虽都涉及认知功能，但两者存在明显区别。POCD主要涉及记忆、信息处理和执行功能等更广泛的认知领域，且起病较为缓慢，通常在手术后一周或更长时间才显现，不伴有意识水平紊乱，病程较长。
六、结语
术后谵妄作为一种严重的术后并发症，不仅增加了围手术期的不良事件，还可能对患者的长期认知功能和生命质量造成负面影响。因此，医护人员应高度重视对术后谵妄的监测与管理，根据患者的具体情况制定个性化的预防和治疗方案。同时，患者及其家属也应充分了解术后谵妄的相关知识，积极参与到预防和康复过程中，共同促进患者的早日康复。
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