白云区人民医院慢病管理中心正式开诊 打造“医防协同+智慧分级”慢病管理新范式

3月14日，贵阳市白云区人民医院（医共体总院）慢病管理中心正式投入运营。作为白云区紧密型医共体建设的核心枢纽，该中心创新构建“医防协同、智慧分级、中西融合”服务体系，覆盖“预防—筛查—诊疗—康复—随访”全周期健康管理，标志着区域慢性病防控从“碎片化诊疗”迈向“全链条治理”新阶段。  

政策引领：织密慢病防控网络  

慢病管理中心建设紧扣《“健康中国2030”规划纲要》及《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025）》要求，以高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病、慢阻肺等25种高发慢病为重点管理对象，依托医保政策支持，推动医疗资源下沉与分级诊疗落地。白云区人民医院党委副书记、院长袁华表示：“中心将整合区、镇、村三级医疗网络，通过家庭医生团队与基层机构联动，力争2025年实现全区慢病管理全覆盖，让群众在家门口享受规范化服务。”  

智慧分级：“红黄绿”三色动态管理  

慢病管理中心创新“红黄绿”三色分级管理模式，以数据驱动精准干预。红色高危人群，开通急诊绿色通道，每周随访并配备可穿戴设备实时监测；黄色中危人群，双周健康评估，中西医联合制定干预方案；绿色低危人群，季度随访+AI健康提醒，强化自我管理能力。并依托“互联网+医疗健康”平台，患者血压、血糖等指标实时上传至云端，异常数据自动触发预警，医生可远程调整用药方案。  

中西融合：多学科破解复杂病症  

针对慢性肾病合并糖尿病、高血压伴心衰等疑难病症，慢病管理中心开设“1+X”多学科联合门诊，整合内分泌科、肾内科、营养科及中医团队协同诊疗。例如，糖尿病神经病变患者可同步接受西医控糖治疗与针灸理疗，中医非药物疗法使用率达40%。此外，中心配备尿微量白蛋白检测仪、低蛋白饮食图谱等特色工具，为患者提供“一病多策”个性化服务。 

服务升级：五大中心联动，全周期健康护航

慢病管理中心位于医院住院楼4层，下设五大核心板块——标准化代谢性疾病管理中心、心血管健康管理中心、呼吸疾病管理中心、营养干预中心及慢性肾病管理中心。开设有慢性肾病专科门诊、中医特色疗法专区及患者教育课堂等，提供周一至周五常规门诊。首诊患者可免费领取《慢病自我管理手册》，签约家庭医生者享受优先预约、长处方续方等便利

区域协同：基层首诊与双向转诊并重  

作为区域慢病防控核心，慢病管理中心已与13支家庭医生团队建立标准化转诊流程，辖区基层医疗机构可开展尿常规、肾功能等基础筛查，疑难病例直转中心专家门诊，有效提升辖区高血压、糖尿病等慢性病的规范管理率。  

“未来三年，慢病管理中心将以高血压控制率55%、糖尿病肾病早期干预率90%为目标，筑牢慢性病防控屏障。”袁华说。这一民生工程不仅呼应健康中国战略部署，更以“预防为主、防治结合”的创新实践，为区域慢病管理提供“人医样本”。