安龙县“筛、建、管、服”推动医防融合

安龙县在医防融合试点工作中，深入基层、深入群众，结合实际，探索医防融合思路和做法，有效提高慢性病高血压、糖尿病（以下简称“两病”）的管理能力，努力实现提高“两病”规范管理率、治疗率、控制率、基层医务人员服务能力，降低“两病”患者并发症发生率及死亡率的“四提高、两降低”目标。

党政高度重视。安龙县卫生健康局党组通过召开专题会议，确定以招堤街道为试点开展攻防融合工作。重点是提高全县“两病”的发现、干预和治疗水平，降低患者的医疗费用和负担，提高患者的健康水平。确定试点后，县、街道分别成立管理工作领导小组，县卫生健康局与街道分管卫生健康工作的领导多次共商，在街道组织由驻村干部、村常务干部、村医参加的医防融合工作动员大会，组织发动群众积极参与配合管理，讲清医防融合对加强“两病”管理服务目的是早发现、早干预、早治疗，减少了“两病”的死亡率及相关并发症的发生，提高人均预期寿命的现实意义，明确工作目标、措施和完成时限。县卫生健康局加强督促指导和调度，定期研究工作中存在的问题及改进措施，总结工作中好的经验和做法，在探索中有力有效推进工作有序开展，取得阶段性成效。

全面开展筛查。县人民医院与招堤街道社区卫生服务中心及村卫生室村医组建“1+1+2+N”筛查服务团队。县级由院领导、三个核心科室（心内科、神经内科、急诊医学科）及数个内科系统科室辅助（全科医学科、呼吸内科、感染科）参加，街道每组抽派2个公卫管理人员参加，村级由所在村医参加。筛查服务团队将试点划分为3个大网格和17个小网格，采取集中筛查和小分队入户筛查两种方式，实行分片包干，一个大网格由一个医防融合服务团队负责，统一组织、统一时间、统一地点筛查。筛查服务团队先后深入到招堤街道所辖17个村（居、社区）开展36场“两病”现场筛查，对35周岁以上在家常住人口地毯式开展高血压、糖尿病检测。对行动不便的群众，采取上门现场测量血压、静脉采血等方式，做到全覆盖服务。

建立健康档案。对招堤街道纳入管理的410名高血压患者，171名糖尿病患者进行复核。对辖区内35周岁以上群众进行“两病”筛查2121人，确诊并新增纳入管理的高血压患者101名，糖尿病患者30名。截至2024年12月底，街道在管高血压2025人、糖尿病546人。对患者建立健康档案，包括患者基本信息、首次检测发现日期、病史、用药史、现症等信息，实行一人一档。

分色上墙管理。根据检测结果，落实“三色”管理、上墙标识、分级服务。红色指标是患者症状指针较重，在县人民医院公共卫生科挂牌上墙，由县人民医院专家重点管理；黄色指标患者症状指针一般，在招堤街道社区卫生服务中心挂牌上墙，由招堤街道社区卫生服务中心专职人员管理，并将指标管控情况每月以书面形式向县人民医院公共卫生科汇报；绿色指标患者症状指针轻微，由村卫生室管理，并将指标管控情况每月以台账形式向招堤街道社区卫生服务中心汇报指标控制情况。目前，整个招堤街道高血压纳入管理共2025人，其中红码管理90人、黄码管理306人、绿码管理1629人；纳入管理糖尿病患者546人，其中红码39人、黄码116人，绿码391人。分色管理根据患者症状康复情况实行动态调整，对应服务。

延伸提供服务。充分利用贵州省村卫生室综合信息系统，对慢病患者进行追踪管理；为医防融合服务团队所有人员建立系统账号，诊疗和公共卫生同步服务、一次录入，自动更新随访、体检工作数据，实现数据共享，进一步提升“两病”患者规范服务水平。红、黄、绿“三色”分别由县、街道、村对应对症提供服务，红码患者通过县级医院医生对其合理调药、用药指导，病情逐渐稳定转为黄码人员进行管理，黄码人员通过一段时间治疗病情控制稳定转为绿码人员进行管理，绿码人员由村医不少于每季度服务一次进行管理。街道、村参照县人民医院高血压、糖尿病用药目录，及时采购配齐“两病”用药，方便两病患者就近就医，减少患者就医负担。县人民医院安排专科医生定期下沉到乡村两级直接为“两病”患者提供诊疗服务，对病情稳定居家治疗患者开具长处方，指导基层医务人员提升救治能力，对控制效果不满意的患者，县人民医院专科医生帮助基层调整优化诊疗方案，并由基层医务人员定期监测治疗效果，做好健康管理和效果反馈。制定了“两病”医防融合包保公示牌，县、街道、村三级服务卡，公示县、街道、村公共卫生科人员（村医）及健康服务电话，实现县、街道、村三级服务人员以村为单位的网格化包保家庭医生签约服务团队，让群众享受系统连续慢性病卫生健康服务。