贵州榕江：多举措疏通慢病管理 “痛点、难点、堵点”

慢病又称慢性非传染性疾病，是对一组起病时间长，缺乏明确病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病概括性总称。

慢病检测难、转诊时间长、信息不互通等原因大大增加了诊疗困难度。化解人民群众就医的难点痛点，是榕江县卫生健康事业发展的重点。

新建地基，直击慢病管理“痛点”。2023年，榕江县以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实以基层为重点卫生健康工作方针，学习借鉴青岛经验，依托紧密型医共体，县人民政府出台了《榕江县开展三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作实施方案》，打造县级医院牵头，疾控中心、基层医疗卫生单位分工明确、数据互联、上下贯通的“高血压、高血糖、高血脂”（以下简称“三高”）三级协同、医防融合的一体化服务体系。

截至目前，榕江县已建立“三高中心”、“三高亚中心”“三高公共卫生指导中心”“三高基地”“三高之家”。建成HIS、LIS、EMR、基本公共卫生服务项目、“三高共管”等信息系统互联互通，村、乡、县部分信息共享，共创“互联网+慢病管理+专病专科”分级诊疗、医防融合的疾病管理模式，实现县域内“三高”和“六病”患者全过程、全周期的闭环健康管理。

堆建堡垒，克服慢病管理“难点”。通过首诊测压、家庭医生团队服务推进医疗机构慢性病机会性筛查，全面开展“三高”人群和高危患者人群的摸底排查工作，慢性病早发现、早治疗。

依托县人民医院胸痛、卒中中心建设，扎实推进县中医院胸痛、卒中中心建设，构建胸痛、卒中急诊救治网络，以县人民医院相关科室为龙头，通过联合门诊、专科联盟等形式，加强乡镇卫生院和社区（街道）卫生服务中心康复科、糖尿病诊治专科、糖尿病网膜病变筛查和县级血液（腹膜）透析等特色科室建设，加强眼底检查设备、动态心电监测仪、动态血压监测仪等配备，逐步将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网。提高“三高”患者的发现、治疗、管理规范化水平，优化冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）的预防、筛查、治疗、康复工作流程，实现县域内“三高”和“六病”患者全过程、全周期的闭环健康管理。

开展三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点已来，全县高血压患者新增管理3663人，新增增长率提高45.45%，规范管理率提升2.45个百分点；全县糖尿病患者新增管理701人，新增增长率提高36.38%，在管人数较去年同期增加46.02%，规范管理率提升0.16个百分点，高血脂患者新增管理563人，同期新增100%。

累窑盖瓦，疏通慢病管理“堵点”。以家签医生签约为抓手，成立21个县级团队，下派团队、专家赴乡镇卫生院作工作指导、培训、坐诊等方式开展三高共管医防融合工作。通过开展学术讲座、进修培训、教学查房等系列活动，提升“三高基地”对“三高”“六病”的分级诊疗能力，根据患者需要制定个性化管理方案，从整体出发优化用药，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。积极推进机关企事业单位、药店、车站等场所健康加油站和基层医疗卫生机构健康小屋建设，普及血压、血糖自助检测，加快实现健康档案的自我管理和更新。

严格落实深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动，积极配合医保部门，将基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病患者整体纳入保障范围，提高县、乡“两病”专科门诊用药保障水平，拓宽门诊用药服务范围，并将“两病”患者用药管理纳入家庭医生签约服务内容。结合最近一次基本公共卫生服务随访，全面掌握辖区管理“两病”患者用药、待遇保障和管理效果情况。

截至目前，榕江县各乡镇卫生院及村卫生室上转三高患者治疗11067余人次。筛查肾脏疾病、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等共计3944人次。筛查出“六病”患者648人次，对筛查出的“六病”患者进行早期干预治疗648人次，干预治疗率100%。为缺血性卒中病人早期静脉溶栓治疗153人次，降低了死亡率和致残率；“胸痛中心”选派主治上以职称专家到乡镇卫生院，开展专家坐诊，指导本地医护人员针对“三高”并发症，特别是冠心病的早期筛查，及时发现急性心肌梗死病例352例。