贵阳市白云区人民医院：切实开展病历内涵质量提升行动 全面提升医疗质量管理

为进一步落实病历书写、管理和应用相关规定，提高医疗质量核心制度执行率，全面提升医疗质量安全水平，贵阳市白云区人民医院制定《病历内涵质量提升行动工作实施方案》，积极开展提升病历质量推进工作。

此次行动以制度落实为抓手，夯实病案基础质量；以临床诊疗为主线，提升住院病案内涵质量；以完整准确为目标，加强非住院病历管理。通过院内文书标准化、行动标准化、高度信息化（三化）措施转变病历质控模式。从入院患者的及时准确诊断；确诊依据的客观真实性和针对性；病情分析及诊疗措施的循证、举证、辩证“三证”思维；实现实际治疗效果和满足患者方期望值四个环节把握关键要素。以教育培训、质控抽查、优秀病案评比等方式，全力提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，强化关键环节和行为管理，提高过程质量。

 接下来，医院将通过3年行动，进一步完善病历质量管理体系和机制，力争到2025年，病历内涵质量明显提升，门（急）诊结构化病案使用率显著提高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率不低于90%，出院患者病历归档完整率不低于98%，形成机制明晰、运行顺畅的院内病案质量管理体系的工作目标，不断提高老百姓的就医获得感。