习水县杉王街道社区卫生服务中心：“三个结合”打造家庭医生签约服务新模式

习水县杉王街道社区卫生服务中心立足实际，结合红黄绿分色管理、场景延伸和“六个拓展”打造家庭医生签约服务新模式，推动家庭医生服务从“签得上”向“服务好、感受得到”转变。

一是结合红黄绿三色分级管理机制，推动优质医疗资源下沉。依据病情稳定性、并发症风险及其他核心指标，将慢病患者划分为红（高风险）、黄（中风险）、绿（低风险）三色进行管理。组建6个由“1名县级龙头医院医生+1名中心医生+1名乡村医生”构成的家庭医生签约团队，覆盖6个行政村和6个社区。精选4名骨干医生开展已签约高血压、糖尿病患者中的红、黄色高危人群随访管理工作，改变以往泛化式团队随访模式，累计完成慢性病干预随访769人次。随访立足患者当下实际病情，精准开展个体化用药指导、生活方式干预、并发症风险研判，动态评估病情风险，做到早识别、早干预。

二是结合家医服务场景向外拓展，推动基层机构向多类功能场景延伸。以家庭医生签约为抓手，推行“五进四送”（进机关、进企业、进校园、进社区、进家庭、送健康宣教、送签约协议、送健康保健操、送健康咨询服务）的主动服务模式，把家医服务阵地前移。现场开展测血压血糖、健康义诊、政策宣讲、签约咨询，面向机关干部、企业职工、社区居民等不同群体普及家庭医生服务内涵。今年以来，累计开展活动6期，新建居民健康档案142份，300余名机关和企业干部职工、200余名群众享受了该项服务，将签约服务从院内拓展到多元社会场景。

三是结合家庭医生签约“六个拓展”，推动改革成果转化为居民获得感。构建“院内精细化履约+院外场景化宣教”双向协同模式。院内通过健康管理中心在诊疗过程中对红黄高危慢性病重点人群开展用药与生活方式指导，开具健康处方3627张，履约服务质量得到保障；院外依托“五进四送”活动扩大政策科普覆盖面，既管好存量签约高危对象，又挖掘增量服务需求，实现了重点人群差异化管理与多场景服务拓展协调联动。

下一步，习水县杉王街道社区卫生服务中心将持续优化服务模式，确保签约一人、履约一人、做实一人。