松桃：家医“点单式”服务让慢病管理不再“跑断腿”

“以前，一年到头见不上几回医生。现在，家庭签约医生定期上门给我量血压、测血糖，把我的吃药、吃饭安排得明明白白。”鸡爪社区89岁的龙大爷说起如今的慢性病管理，连连称赞。龙大爷患高血压10余年，过去因饮食偏咸血压常大幅波动，每年多次往返上级医院就诊，费时费力。

如今，在松桃自治县蓼皋街道，这样的困境正成为历史。当地社区卫生服务中心创新推行“两筛三防”精细化管理模式，针对辖区中老年人高发的高血压、糖尿病，医护人员为每名慢病患者建立健康台账，上门随访时同步完成血压测量、眼底筛查，并结合患者作息、饮食特点制定用药方案，手写简易服药提醒卡片，量身定制运动处方。中心还每季度免费开展一次慢病并发症专项筛查，切实减轻群众赴上级医院检查的负担。线上家庭医生服务群全天候答疑，居民夜间突发异常也能及时获得专业指导。

更见巧思的，是“点单式”签约服务。村级医生先摸清需求、统一向家医团队“点单”，团队接单研判、精准派单、上门履约，最后回访形成闭环。这一机制还被做成了小程序——联络员摸底填报需求单，社区卫生服务中心接单后到点服务，全程可追溯。“我们通过村级家医联络员前期收集的村民健康诉求，统一梳理就医需求，特地安排‘一站式’健康服务。”中心负责人介绍，现场设置老年疼痛科、眼科、皮肤科、中医理疗等多个服务点，免费提供血压、血糖检测等便民检查。村民不用往医院跑，在村口就能做完全套体检，巡回诊疗车也按各村实际需求差异化选配常用药品，一趟搞定上门送药、巡诊问诊、健康科普、基础检查。

为破解家庭医生“坐等居民上门、签约履约流于形式”的痛点，该中心将31个村居划分为2个服务网格，组建2支由院领导、公卫、临床牵头的家庭医生团队，创新推出早间、晚间错时“扫村扫寨行动”，携带体检设备主动入户，现场完成签约建档与健康评估。针对独居高龄老人、行动不便人员等特殊群体，建立重点人群巡访清单，家庭医生每周上门开展血压血糖检测、心肺听诊、伤口护理。今年89岁的独居老人龙大爷，子女在外地务工，家庭医生常年上门为其进行血压血糖检测和用药指导。

从“人找服务”到“服务找人”，蓼皋街道搭建起“基础履约﹢点单式增值服务”体系，让体检更有针对性，实实在在省下了群众的路途奔波。同步推进“百医进百家、健康护万家”专项行动，组织医务人员常态下沉村居，以“固定+流动”织密服务网——固定工作室、下乡点位之外，巡回诊疗车把“流动医院”开到村口，把签约从“纸面”做到“地面”。目前松桃家庭医生签约人数已400余人，越来越多群众身边有了找得到、信得过的“健康守门人”，个性化随访提醒、用药提醒，让慢病患者彻底告别“忘复诊、漏吃药、反复跑医院”的难题。