奏响医防融合曲 架起群众健康桥——岑巩县龙田镇中心卫生院扎实推进医防融合基层实践

“以前，来卫生院只为看病开药；如今，在看病的同时还免费量血压、做筛查、搞体检，服务真是周到多了。”这是龙田镇慢病老人杨大爷的切身感受。

近年来，岑巩县龙田镇中心卫生院紧扣“健康岑巩”建设部署，聚焦破解医防“两张皮”难题，立足辖区农村人口集中、留守老人及慢性病患者占比高的实际，围绕机制创新、服务融合、精细管理、数据互通四大重点，系统推进医防融合改革，初步构建了“防、治、康、管”一体化服务模式，让群众在家门口享受到更加优质、便捷、连续的健康服务。

强化机制创新，推动组织融合

  以医共体建设为契机，将负责慢病管理、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务人员全部纳入临床科室，所有临床科室人员全部纳入家庭医生服务团队，公卫人员参与临床诊疗，临床医生参与公共卫生服务，形成“临床医生+公卫人员”协同服务工作模式。

  按照“院级统筹、科室牵头、团队落实”的三级负责原则，建立临床科室医防融合责任清单、家医团队责任清单及各类人员职责清单，细化服务范围、工作内容和考核标准，明确各岗位权责边界。同步建立定期会商制度，每月召开工作推进会，确保责任链条闭环衔接。

  制定差异化绩效考核方案，将医防融合工作权重提高至40%，重点考核重点人群管理率、慢病规范管理率、群众满意度等核心指标，考核结果直接与绩效工资、评优评先、岗位晋升挂钩，实现“优绩优酬、奖优罚劣”，有效激发了全员参与的内生动力。

聚焦重点领域，深化服务融合

  在卫生院设立“慢性病一站式服务中心”，实现“体检—诊疗—慢病建档—随访”一站式办理，减少群众跑腿次数。针对慢性病控制不佳的患者，专门设立慢性病门诊，安排具有丰富临床经验的医师坐诊，为患者提供个性化的用药调整和方案优化服务，确保患者得到及时、精准的治疗。将老年体检、慢性随访和干预、家医签约、健康宣教等公共卫生服务融入诊疗全过程。将血压、血糖检测纳入门诊首诊必查项目，确诊慢病后同步纳入规范管理，随访时同步提供用药指导、饮食干预、康复训练等综合服务。结合诊疗开展“一对一”健康宣教，推动健康知识从“被动接受”向“主动获取”转变，实现医疗与公卫在服务端的深度融合。

紧扣提质增效，狠抓管理融合

  创新建立家庭医生网格化管理机制和慢性病“三色”管理制度。将全镇8个村划分为若干网格，将家庭医生团队人员和公共卫生服务工作任务量化到网格，形成上下联动的工作合力。

 开展辖区内慢性病患者、孕产妇、留守老人、留守儿童等重点人群信息排查，根据健康状况标注高、中、低健康风险等级并实施分类管理——高风险人群标注红色，每月至少1次上门随访加健康评估；中风险人群标注橙色，每2月至少1次面对面随访加健康指导；低风险人群每季度1次随访，常态化开展健康教育，实现健康管理精准到人、服务到户，推动防与治在管理环节深度融合。

打破信息壁垒，实现数据融合

  整合卫生院HIS系统、公卫管理系统、健康档案系统，建成统一的医防融合信息平台，实现诊疗数据、体检结果、随访记录实时同步。目前正推进与县级医院、疾控中心信息系统对接，着力打破数据壁垒，实现双向转诊、慢病监测、疫情预警等数据共享，避免重复检查和信息孤岛，为精准服务和科学决策提供数据支撑，让数据融合成为医防融合的坚实底座。

  改革带来实实在在的变化。目前医院达到国家“优质服务基层行”推荐标准，团队综合能力和群众满意度大幅提升。2025年，门诊量突破4万余人次，住院患者医治病种增加至70 余种，服务范围辐射至周边多个乡镇。“医防融合改革激活了医院的发展动力，医务人员由过去的不想干、不愿干向争着干转变。”龙田镇中心卫生院院长杨荣照说。

  如今，龙田镇中心卫生院正持续深化医防融合实践，努力当好新时代基层健康“守门人”，为推进“健康岑巩”建设贡献基层力量。