白云区人民医院：把慢病管理做成一张网

“医德医术医人好，百姓点赞白医院。”日前，贵阳市白云区人民医院心内科收到了一面特殊的锦旗。送旗人是88岁高龄的梁爷爷。此前，他因“心悸、气促伴双下肢水肿1周”入院，被确诊心房颤动、心律失常、慢性心功能不全急性加重、高血压1级（很高危）。高龄、多病共存、基础脆弱——这是老年慢病患者最怕的“硬骨头”。

心内科团队没有“花架子”：先补齐检查与综合评估，再制定个体化方案；住院期间持续监测、精细调药，同时把饮食、睡眠、情绪安抚嵌进日常照护。8天时间，老人不适缓解、水肿消退、指标趋稳。出院后，他专程让家人送来锦旗。

对基层医疗机构而言，一面锦旗真正的分量，不在于一次成功的救治，而在于能否打破“住院能救急，出院就失管”的循环。白云区人民医院给出的答案是，把慢病管理做成一张网。

作为区域公立二级综合医院，近年来，白云区人民医院将高血压、糖尿病（“两病”）医防融合试点作为重点工作来抓，路径清晰而务实。

链式协同，资源下沉。医院以家庭医生签约为载体，在医共体范围内将“两院一中心”（麦架镇卫生院、都拉乡民族卫生院、泉湖社区卫生服务中心等）作为试点支点，理顺基层慢病管理流程与上下协同机制，把优质医疗资源“沉下去、留在那”。

院内闭环，专业支撑。心内科、内分泌科组建慢病管理技术支撑团队，把基层全科医生、村医拉进同一张工作网，强调连续性、综合性服务，而非“看完门诊就算完”。评估—诊疗—随访闭环逐步成型。

三色分级，一目了然。医院协助试点机构建立“两病”三色台账（红/黄/绿），通过风险分层把患者分到不同层级管理：危重不稳的向上收治，稳定的在基层守，轻症或康复期回到社区与村室常态随访，动态调色、分类标识，避免“一刀切”。

转诊绿通，双向通畅。依托医共体制订转诊程序，明确上下转诊适应症与流程。基层筛出的急重症能更快上转，得到优先诊疗衔接；病情平稳后也能顺畅下转进入随访体系，不再“夹在中间没人管”。

随访不断线，能力留基层。对“两病”患者强调规范化随访（每年至少4次面对面随访），高风险人群加密频次。同时通过集中授课、查房带教、线上教学、接收进修等方式，将能力沉淀到基层。截至目前，已接收基层慢病管理人员进修13人次，培训200余人次，服务辖区慢病人群逾千人。

白云区人民医院心内科全体医护人员表示，将继续以患者需求为中心，用更专业的技术、更系统的管理，守护辖区群众的心血管健康，让更多“梁爷爷”在家门口就能享受到连续、有尊严的医疗服务。