习水县：探索“红黄绿”三色管理模式，守护慢病患者健康门

您的血压115/82mmHg,血压控制得比较好,但是药还是要每天定时吃,不要随意停药,而且要禁烟忌酒,饮食也要清淡些。”日前,家住习水县杉王街道木楠村的王大爷正认真地听着家庭医生的叮嘱。

去年以来，习水县卫生健康局全面贯彻落实国家、省、市关于家庭医生签约服务的部署要求，创新推行慢性病患者“红、黄、绿”三色分级管理机制，推动优质医疗资源下沉，切实打通基层健康服务“最后一公里”。

　　依据病情稳定性、并发症风险及其他核心指标，将慢病患者划分为红（高风险）、黄（中风险）、绿（低风险）三色进行管理。全县组建215个由“1名县级医院医生+1名乡镇医院医生+1名乡村医生”构成的家庭医生签约团队，覆盖247个行政村（社区）。

　　家庭医生签约团队实行三级联动，明确层级责任。县级医院专家每月随访红标高风险患者并制定个性化方案；乡镇卫生院医生强化干预，每两月随访黄标中风险患者；乡村医生侧重健康宣教，每季度随访绿标低风险患者，由此形成“县级管红标、乡镇管黄标、村级管绿标”的责任链条。

　　同时，家庭医生签约团队对患者进行动态精细管理，每季度开展重点人群健康筛查，实时更新电子健康档案及三色分级数据库。所有家庭医生签约团队均建立了慢病管理微信群，由乡镇卫生院医生担任群主，提供用药提醒、健康咨询及资源信息。

随着家庭医生签约服务深入推进，习水县慢病管理成效逐步显现。截至目前，全县纳入管理的慢性病患者总数约6.8  万人，累计开展上门随访、健康指导等服务达16.21万人次。