习水县：建立“513”工作模式，不断探索医防融合可行路径

近年来，习水县卫生健康系统将医防融合作为国家基层卫生健康综合试验区建设的有效载体，以“2+5+N”紧密型县域医共体建设模式为指引，建立“五分类一协同三融合”工作模式，推动医防融合走深走实，群众获得感和满意度不断提升。

实施重点人群“五分”管理，打造慢性病管理新模式。实施重点人群“五分”管理，打破预防、医疗、医保间的壁垒，实现服务模式从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，最终实现“患者得实惠、医生有激励、医保可持续”的多赢目标。分格（网格化管理)。以村卫生室（社区卫生服务站）管辖区域为单元，依托政法系统“一中心一张网十联户”网络将辖区划分成若干个网格，每个网格配置1-2名健康联络员和家庭医生，建立“健康联络员（公共卫生委员会）+家医团队+龙头医院”的信息互通机制，负责定期推送健康知识库相关信息，对网格内慢性病等重点人群开展健康管理。分病（病种)。由县医院牵头，疾控中心参与，为五类疾病分别制定《医防融合口袋书》，内容包括筛查路径、诊断标准、分级随访内容、转诊指征、用药规范、健康教育要点，确保同病同质管理。分色（红、黄、绿风险等级)。绿色（低风险)：病情稳定，无并发症。村医作为管理主体。黄色（中风险)：病情控制不稳定，或有1-2个危险因素。以乡镇家庭医生团队为管理主体，强化药物治疗依从性指导和行为干预。红色（高风险)：出现严重并发症、病情危重或管理依从性差。以县级专家指导团为管理主体，实施应急救治和精准干预，对单纯的红色患者通过远程诊疗等方式进行干预指导，对出现严重并发症或合并靶器官损害的患者。分流（分级诊疗、双向转诊)。明确转诊指征：制定清晰、量化的上下转诊标准。规范转诊流程：通过信息化平台实现“一站式”转诊，上级医院预留号源和床位，确保转诊通道优先、畅通。医保政策引导：对未经转诊自行外出就医的患者，显著降低医保报销比例；对通过规范转诊的患者，报销比例保持不变甚至提高。分组（患者自我健康管理小组)。由乡镇卫生院/社区卫生服务中心统筹，村医具体组织实施，将同病种、同区域的慢性病患者组织起来，成立自我管理小组。定期开展活动，由医务人员或经过培训的患者组长带领，交流经验、互相监督、学习知识。

完善一体化管理体系，构建医防融合新举措。部门主导，协同推进。强化统筹规划、政策引导和投入保障责任，明确卫生健康行政部门、医疗保障行政部门牵头，相关医疗卫生机构落实主体责任。充分发挥政府主导作用，成立跨部门的医防协同融合领导小组，建立联席会议制度，形成“统一决策、分工协作、齐抓共管”的工作机制。每半年召开一次常态化联席会议，由卫健部门（统筹县级医院、疾控中心、基层医疗机构）、医保部门将医保基金（包含基本公共卫生服务部分资金）按“总额预付、结余留用、合理超支分担”的原则，整体打包预付给医共体。医共体成为健康“守门人”，主动节约的资金可用于人员激励和事业发展。

创新“三融合”机制，激发多点发力新动能。组建跨专业服务团队实现“队伍融”。县级组建专家指导团队：由县医院专科医生、疾控中心公卫医师、医保经办人员等组成。负责技术规范制定、质量控制和疑难问题会诊。乡级成立家庭医生团队：负责黄色人群管理及转诊。以家庭医生签约服务为抓手，整合公卫人员、护士、康复师等，充分发挥健康管理服务中心五大功能（挂号分诊、免费体检、健康宣教、个人健康档案信息收集、诊前急危重症发现功能），全面加强临床科室与公共卫生科室的协作，打破传统的“挂号→候诊→就医”医疗服务流程，再造“挂号/登记→公共卫生服务→就医”医防协同融合新服务流程，提升服务便捷性。村级夯实网底队伍：负责绿色人群管理及转诊。整合村医、健康联络员（公共卫生委员），负责信息收集、初步筛查和常规随访。 建设互联互通数据平台实现“信息融”。整合HIS（医院信息系统）、公卫系统、医保结算系统，建设县域一体化健康信息平台，实现居民全生命周期健康数据互联互通。同时，可在平台中嵌入“分色”预警模型，自动根据随访数据（如血压、血糖值）对患者进行红、黄、绿动态标色，并触发相应的管理任务和转诊建议。建立绩效考核机制实现“绩效融”。每年度县域医共体分别提取不少于前一年医疗服务性收入的1.2%，统筹基本公共卫生、医保基金家庭医生补助资金及医保结余留用资金用于医防融合的人员激励、信息化提升建设、办公经费等。改革医保支付方式：将“县内就诊率”、“并发症发生率”、红、黄、绿转化率、“慢病控制达标率”、“患者满意度”等核心健康结果指标与医保支付挂钩。建立融合考核体系：制定统一的绩效考评方案，将临床诊疗、公共卫生服务和医保基金使用效率的考核融为一体。按照“钱随事走”原则，建立绩效考评与激励相容机制，考核结果与医共体总额预算、院长年薪、医务人员绩效工资直接挂钩。

经过不断探索实践，习水县医防融合工作取得了显著成效。慢性病防治能力得到有效提升。基层医疗机构规范管理高血压患者规范管理率达95.69％，2型糖尿病患者规范管理率达94.65％，血压、血糖控制率分别为77.12％、58.36％；疾病防治关口前移带来的变化可感。70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率降至20/10万，30～70岁因四大慢性病导致的过早死亡率降至14.67%；医防融合社会效应初步体现。基层群众的健康意识不断增强，参与全民健身的人越来越多，居民健康素养水平提升至38.4%。