乌当区医共体总院：家庭医生团队，让“家门口”的健康服务触手可及

“现在我的健康有了‘健康管家’，不仅是看病拿药，连日常锻炼、饮食注意事项，家庭医生团队都帮我规划好了，心里特别踏实。”家住乌当区新光路街道的慢阻肺病患者李大爷，对上门随访的家医服务团队竖起了大拇指。他所称赞的，正是乌当区医共体总院着力打造的新型家庭医生服务团队模式。

过去，基层医疗机构服务力量分散、资源有限。为破解这一难题，乌当区医共体总院充分发挥“龙头”作用，整合区域医疗资源，以街道（乡镇）为单位，乡镇分为若干个网格，每个网格组建了一支由“总院专科医生+社区卫生服务中心（乡镇卫生院）全科医生+护士+公卫医生（村医）+居委会网格员”组成的“家医服务团队”，每队5人以上，实行网格化管理。这种新模式彻底改变了基层“单打独斗”的局面，形成了“协同作战”的强大合力。

“网格到人”，从“管病”到“管人”

家医团队以“分片包干”织密健康管理网，对辖区内慢性病患者、老年人、孕产妇、婴幼儿、精神障碍患者、结核病患者及失能半失能人群等，开展针对性康复治疗、行为干预、健康评估、用药与家庭护理指导，实现“一对一”或“一对多”管理。

“每个患者都知道自己的责任医生是谁，我们也对网格里签约对象的健康状况了如指掌。”高新路街道社区卫生服务中心的全科医生李莎莎说。这种模式推动服务从片段化“管病”转向全程化“管人”，医生不仅是看病时的求助对象，更是居民健康的全程守护者。

“主动闭环”，防、筛、管、治一体化

服务内容的精细化，体现在主动干预和闭环管理上。家医服务团队紧密结合老年人体检、日常门诊、下乡义诊等机会，主动为居民开展疾病筛查。

“去年在社区体检中筛查出张阿姨血压血糖异常，我们立即将她纳入重点管理。”新光路街道社区卫生服务中心医生张红艳分享了一个案例。此后，团队通过电话、微信随访，指导用药与生活方式，甚至上门教会她和家人监测血压血糖、进行舒缓锻炼，把健康管理融入日常生活。从筛查发现到干预管理、再到康复指导，“一站式”服务形成完整健康守护闭环。

“全程在线”，总院专家是“坚强后盾”

为确保基层服务的质量与安全，乌当区医共体总院为家医服务团队配备了强大的信息化“后台”支持。通过区域信息化平台，总院的专科医生可以随时在线会诊、审阅基层医生上传的病历、检查报告和影像资料。

“有一次遇到症状不典型的患者，我立刻通过远程会诊系统联系总院呼吸内科医生。”一位基层全科医生回忆，“通过总院专家会诊后很快给出诊断，让我们在基层处理复杂情况时更有底气。”这种高效的上下联动，实现了技术资源的下沉，让居民在“家门口”就能享受到区级专家的诊疗服务。

截至目前，乌当区医共体8家社区卫生服务中心、5家乡镇卫生院已全面开展家庭医生团队服务，共组建家庭医生团队61个，服务群众超过12万余人次。

乌当区医共体打造的特色家医服务团队，旨在让专业、连续、有温度的健康管理真正扎根基层、惠及全民。下一步，总院将继续深化医共体建设，让“家门口”的健康服务更加精准可靠、触手可及。