首席健康管理师+家医签约：医防融合闭环的碧波实践

清晨 8 点，凯里市碧波镇卫生院“慢病门诊”里，首席健康管理师姜佑军把一张“血压趋势图”递给张大爷：“您看，这 3 个月收缩压曲线一直在 150 mmHg 以上，问题就出在服药次数上。”弄清症结，他当场把一天 3 次的地平片换成一天 1 次的缓释片，随后在家医签约团队群里 @偿班村团队长、中医科负责人欧明春：“已调整用药，请 3 天后上门测压并录入系统。”

——这样“医”“防”无缝衔接的场景，是碧波镇每天最寻常的一幕，也是“首席健康管理师+家医签约=医防融合闭环”的缩影。

2025年，碧波镇卫生院凭此模式先后站上中国社区卫生服务发展论坛、2025医防融合与基层慢病防治经验交流会讲台，向全国各地基层代表讲述实战经验。

经验背后，是一条以“首席健康管理师”为枢纽、家医签约为载体、信息化为支撑、绩效改革为动力的医防融合闭环链条，让“防”与“治”在碧波镇真正拧成一股绳。

临床与公卫“责任到团队”：市、镇、村拧成一股绳

碧波镇是凯里市最边远的乡镇之一，全镇辖2.56万人口，其中高血压患者2741人，糖尿病患者380人，65岁以上老年人有2616人，公卫服务任务艰巨。“以前医生管治病、公卫管建档，群众对我们不了解，我们也不了解群众的需求，管理搞不起来，服务质量也上不去。”碧波镇卫生院院长杨兴妮坦言。

如何破局，碧波镇着力在慢病管理上下功夫，率先在2018年探索将公卫工作与临床相结合，把全院48名职工分为10个小团队，分别负责全镇10个村家医签约与公卫服务工作，每个团队由临床医生任小队长与护士、村医等共同组成服务小队，实现公卫医生暨临床医生，临床医生带队开展家医签约工作做实慢病管理并及时干预引导就医的闭环。

“现在给村民看病，背后是一整支团队。”白秧坪村卫生室负责人杨世霞说。碧波镇把市级专家、镇级医护、村级乡医“捆”在一起，组建“1+3+N”家医签约团队：1名首席健康管理师挂帅，3名核心成员（临床医生、公卫医师、护士），N名支持成员（村医、营养师、心理咨询师、志愿者）。市级团队每月下沉坐诊带教，镇级团队每周入村巡诊，村级团队每日健康随访，形成“15分钟健康服务圈”。

卫生院绘制“健康网格地图”，将全镇10村（社区）2.56万人划分为10个网格，团队对网格内所有常住居民实行“清单化”管理：一般人群享受12项基本公卫服务；重点人群在原有基础上再增加并发症筛查、膳食运动干预、绿色转诊、家医病床等“增值包”。

2024年，全镇共建立电子健康档案25141万份，老年人健康管理率97.52%，高血压、糖尿病患者规范管理率分别达89.87%、86.52%。

首席健康管理师“托底”：让“治病”与“防病”同频共振

当临床医生背起血压计下村，公卫医师坐门诊开药，交叉换位成为常态，谁来为整体公卫工作质效把关？

围绕这一问题，碧波镇卫生院探索推出“首席健康管理师”，将本院一名具有30多年慢病管理经验的医师姜佑军打造成全镇健康管理“大管家”，指导全院各服务小队开展慢性病服务工作，面诊管控效果不理想的慢性病患者，医院班子领导落实“双包干”制度，全程监督服务质量。

如今，“首席”每周必做的第一件事就是查看各小队上一周慢性病重点关注人群随访记录，面诊各小队引导到门诊就医的患者并为其制定个性化调理方案，调整稳定的交流各小队继续随访，调整仍无好转的及时引导其至上级医院治疗，实现“治小病”与“防大病”同频共振。

其间，为确保医防融合落到实处，碧波镇出台《医防融合绩效分配细则》，把18项核心指标、42项关键指标全部量化：重点人群见面率≥60%、随访信息24小时内录入率100%、高危人群干预率≥90%、血压血糖达标率≥65%……首席健康管理师对团队拥有40%考核权重，考核结果与职称评聘、评先评优、外出进修直接挂钩，实现了“收入向健康维护倾斜、精力向预防环节前移”。

“以前村医拿不准剂量，现在直接带患者找首席，现场调药、现场宣教，回来我只需按方随访。”偿班村团队长欧明春说。2025 年 1—10 月，首席门诊累计接诊 5621人次，调整治疗方案 1970余例，向下转回康复558人，形成“急慢分治、上下联动”的闭环。

群众获得感“看得见”：慢性病死亡率下降9.08个千分点

“现在不用跑市里，家门口就能看眼底、调胰岛素，省钱更省心！”白秧坪村72岁的王大娘患糖尿病10多年，过去一年要往市里跑七八趟，如今镇卫生院就能做检测，检查费用下降32%，往返时间节省4小时。

数据最有说服力：碧波镇慢性病死亡率下降9.08‰，村医“零流失”持续8年，8名村医取得执业助理医师资格，占比80%，位列凯里市第一。2024年卫生院年诊疗量3.84万人次，比2022年增长58%。

当前，黔东南州卫健局将“首席健康管理师+家医签约”医防融合闭环模式纳入“百镇千村”推广计划，碧波镇卫生院挂牌实训基地，68家基层机构、420名医护前来跟班。

“让每一次门诊成为预防的起点，让每一次随访成为治疗的延伸，让每一位村民都有自己的健康管家。”院长杨兴妮目光坚定。从“治病”到“管健康”，从“单兵”到“团队”，从“碎片”到“闭环”，碧波镇写就的新时代乡镇卫生院“医防融合答卷”，正向更广阔的大地复制、生根、开花。