习水县：全域“一张网” 串起县乡村“健康守护链”

近日，习水县杉王街道社区卫生服务中心“健康管理服务中心”的慢病医防融合监管大屏已能实时查看辖区居民健康状态、病情、就诊记录等，健康“一张网”的呈现让人眼前一亮。

“我们对高血压、糖尿病实行分色分类管理，通过颜色标识，结合上门随访，做好健康指导和教育，提供健康咨询服务。”杉王街道社区卫生服务中心相关负责人介绍。

据了解，聚焦县域疾病早发现能力不足、医疗资源供需不平衡、健康服务提供不连续等共性问题，习水县以信息化建设为突破口，以打造智慧医疗为方向，建设了全域健康“一张网”。2025年群众县域就诊率达92%、看病就医满意度达98.24%。

健康“一张网”是一张涵盖老百姓全生命周期的健康数据图，采集居民诊疗数据、预防保健，贯通HIS、公卫管理、孕产妇等，汇集居民电子健康档案数据信息，包括4300余名医卫人员能力数据、349万份病历数据和126万张影像数据。设置高血压、糖尿病等图层，涵盖地理实体13类100多万个。以全域诊疗、健康体检等数据为支撑，通过“智能分析—动态排查—实时筛查”，全面分析辖区居民健康状况，精准描绘疾病种类、疾病分布、患者信息的多维度“疾病谱”，通过不同颜色科学直观了解区域疾病与健康状况，提示医疗机构予以关注，并自动推送个性化干预方案，实现重大风险人群“早筛查、早干预、早治疗”，为群众全生命周期健康服务提供数智支撑。

依托健康“一张网”的数据分析，习水县继续坚持“2+5+N”紧密型县域医共体建设模式，持续分级分类投入、推进内涵建设，不断巩固提升县乡村三级医疗机构服务能力，为整体提升县域服务水平奠定了良好的基础。

在县级层面，县人民医院成功创建三级综合医院，获得省级重点专科立项3个（分别是产科、泌尿外科、呼吸与危重症科），获得市级重点专科立项5个（分别是普外科、心内科、消化内科、神经内科、肿瘤科），获得市级重点学科立项1个（泌尿外科）；新增设全科医学科、营养科、心理和睡眠门诊等科室，累计推广新技术新项目57个，与9家三甲医院建立专科联盟，三四级手术比例达69.1%、同比提高5个百分点，CMI值达到0.97；依托县人民医院、县中医医院成立了22个县级医疗质量控制中心，累计召开30余场质控会，培训500余人次，医疗服务水平得到进一步提高。

在乡镇层面，温水、土城镇卫生院成功创建遵义市基层二级医疗机构，官店成功完成县域医疗次中心建设。持续推进乡镇卫生院“优质服务基层行”推荐标准创建活动，26家乡镇卫生100%达到基本标准，推荐标准达到15家，占比57.7%（省级标要求12%），乡镇卫生院（社区卫生服务中心）100%能提供儿科、中医康复医疗服务，建成口腔科占比达27%。县域内就诊率从  %提高到90%，基层就诊率从%提高到62%。全县配置7个负压救护车和41个普通型转运救护车，各乡镇（街道）120实现全覆盖，并全部接入全市120指挥调度中心，切实保障了全县人民群众紧急医学救援需求。在村级层面，投入400余万元，建设10个延伸服务点，其中为6个延伸服务点配备DR检查设备。

在乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务）建设“健康管理服务中心”，整合科室设置和人员配备，作为慢病管理工作延伸，赋予疾病筛查、转诊、随访等新职能。推进医防融合标准化流程再造，医生在HIS系统直接获取患者近期检查检验结果及治疗、随访情况等基本信息，实现辖区居民基层首诊和双向转诊。截至目前，有34817人上转就诊、4244人下转康复治疗。

同时，充分发挥村（居）公共卫生委员会作用，按照村级医疗机构布局合理划分健康管理网格，配备3010名网格员和215支家庭医生团队。构建“1（卫健局）+29（县、镇医院）+N（社区、村居）”的健康宣教团队，全县4300余名医务人员成为基层群众的“健康使者”。归集居民全生命周期健康数据，通过健康“一张网”将个人医疗数据下转，家庭医生“主动出击”提供健康随访、上门护理等院后延续性服务，做到“一管到底”，实现疾病防治闭环。

下一步，习水县将持续致力于推动医防融合，加强信息化建设，通过铸造高质量的信息化建设和打造专业的工作队伍，以“承载健康使命、服务人民群众”为理念，努力为群众提供更加优质的健康服务。