ASCVD患者的降脂治疗探讨
来源：贵州健康报 时间：2025-06-16 浏览次数：
针对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高风险患者的降脂治疗，需以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为核心目标，结合个体化风险分层和药物特性进行综合管理。以下是基于最新指南的详细策略：
一、ASCVD高风险定义
确诊ASCVD患者：冠心病（如心梗、心绞痛）、缺血性脑卒中、外周动脉疾病等。
极高危人群（无ASCVD但符合以下任一）：
糖尿病合并靶器官损害（如蛋白尿）或≥3个危险因素（高血压、吸烟、早发家族史等）。
10年心血管事件风险≥20%（基于中国PAR评分或ESC SCORE2）。
慢性肾病（eGFR 15-59 mL/min/1.73m²）。
二、降脂治疗目标
三、药物治疗策略
1. 一线治疗：高强度他汀
药物选择：阿托伐他汀（20-40 mg/d）、瑞舒伐他汀（10-20 mg/d）。
效果：降低LDL-C 40-60%，减少心血管事件25-35%。
注意：亚洲人群需警惕肌病风险（瑞舒伐他汀慎用于肾功能不全者）。
2. 联合治疗（他汀未达标时）
他汀+依折麦布：LDL-C进一步降低15-20%，耐受性良好。
他汀+PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗）：
适用于他汀+依折麦布仍不达标者。
每2周皮下注射，降低LDL-C 50-60%，减少心血管事件15%。
优先人群：ACS后、多支血管病变、家族性高胆固醇血症。
3. 新型药物
Inclisiran（小干扰RNA药物）：每半年注射1次，降低LDL-C 50%。
Bempedoic acid：适用于他汀不耐受者，抑制胆固醇合成（与他汀机制互补）。
四、特殊人群管理
1. 糖尿病合并ASCVD
强化降脂：LDL-C目标<1.4 mmol/L，联合治疗比例高达70%。
监测：HbA1c与血糖波动可能影响血脂代谢。
2. 慢性肾病患者
他汀调整：阿托伐他汀无需减量；瑞舒伐他汀在eGFR<30时减量。
禁用：贝特类（增加肌酐风险），PCSK9抑制剂安全性良好。
3. 老年人（>75岁）
起始剂量：中等强度他汀（如阿托伐他汀10 mg），逐步上调。
评估获益/风险：预期寿命>5年者积极治疗，衰弱老人个体化决策。
五、副作用监测与处理
六、非药物治疗协同
1. 生活方式干预：
饮食：地中海饮食（富含ω-3脂肪酸、膳食纤维），限制反式脂肪。
运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走），降低LDL-C 5-10%。
2. 体重管理：BMI>28者减重5-10%，可改善血脂谱及胰岛素抵抗。
七、治疗流程图
plaintext
[ASCVD确诊或极高危患者]
↓
起始高强度他汀治疗
↓
3个月后复查血脂
↓
达标？——→ 是：维持治疗，每6-12月监测
↓ 否
联用依折麦布
↓
3个月后复查
↓
达标？——→ 是：维持联合治疗
↓ 否
加用PCSK9抑制剂或Inclisiran
关键提示
早期强化：ACS患者入院后尽早启动高强度他汀（24小时内）。
长期坚持：停药1年内LDL-C反弹，心血管风险上升。
患者教育：强调长期用药必要性，使用服药提醒APP提高依从性。
总结：个体化治疗框架
通过分层管理、动态监测及多手段联合，ASCVD高风险患者的降脂治疗可显著降低心脑血管事件风险（降幅达30-50%），同时需平衡安全性与生活质量。
作 者：张兴江
单 位：贵航贵阳医院
编 辑：向 烨
二 审：毕 锋
三 审：赵 亮