血压稳了，笑容多了！思南155支家庭医生团队“串百家门”换乡亲安心

在铜仁市思南县群山深处，家庭医生团队的脚步从未停歇。2025年，思南县创新升级家庭医生签约服务模式，通过“线上电子签约+县乡村三级入户”机制，把健康服务送到万千群众家门口。目前，思南县重点人群签约率达92.26%，电子健康档案实现全覆盖，慢性病规范管理率逐年上升，群众满意度进一步提高。

早一步发现，就少一份风险

今年3月，思南县瓮溪家庭医生团队在司都坝村走访时，村医为72岁的老人马仕平测量血压，发现其血压值为180/100mmHg。

随行的思南县民族中医院医生立即调阅电子健康档案，发现其半年内血压波动异常，眼底检查显示血管病变迹象。家庭医生团队当场启动转诊绿色通道，将其送至当地卫生院治疗。

经过住院调理，马仕平的血压控制在稳定范围。“医生说再拖下去可能引发中风，现在每月都有专家来家里复查，让我们很安心。”马仕平满是感激道。

健康“守门人”改变乡村生活

许家坝镇坝竹村的安大叔，以前烟酒不离，钟情腊肉，口味偏重。家庭医生首次上门，测他血压175/100mmHg，空腹血糖18.00mmol/L，便将其纳入重点管理。

村医每周上门测血压、血糖，乡镇医生充分发挥中医药服务优势，根据他的体质，定制“控盐食谱”，传授穴位按摩等中医保健方法。思南县人民医院为其慢性病管理提供精准用药指导。

现在，安大叔血压稳定在140/80mmHg左右，空腹血糖7.0mmol/L以下。

安大叔戒了酒，少抽烟，每天坚持散步，精气神好多了，还成了村里的“健康宣传员”。他笑着说：“炒菜都用盐勺，医生给的控油壶也快用坏了！”

无独有偶，三道水乡新塘村的任大婶患高血压6年，其儿女常年在外务工，不方便去卫生室量血压，也不按时吃药。

好在家庭医生定期上门，耐心教她按时服药、关注健康。任大婶感激地说：“多亏医生常来看我，教健康生活习惯，现在血压稳了，心里踏实，这签约服务太贴心！”

如今，任大婶血压控制得不错，日子也舒坦多了。

这些转变，正是思南一份份个性化健康管理案例的体现。

硬核机制，夯实健康基石

思南县的创新实践，背后是一套高效机制。

双方签约后，实行信息化随访记录，家庭医生用《全国防止因病返贫动态监测系统》和《贵州省村卫生室综合信息管理系统》系统录入居民健康数据，快速完成签约，让群众乐享便捷健康服务一步到位。

责任体系上，思南县卫生健康局安排155名县级医生下沉，和乡镇医生、村医组成固定团队，以“服务量+质量+群众评分”进行考核，考核结果和职称、绩效挂钩，整合了县乡村三级医疗力量，提升服务水平。基础服务方面，给155支家庭医生团队配备便携式健康包，免费上门测血压、血糖，还提供中医指导。本年度截至目前，已签约55846人，其中新增签约居民17212人，续签38634人。

思南县这155个家庭医生签约服务团队，发挥县域医共体统筹调配人才优势，按“县级医院医生+乡镇卫生院医生+村级医生”1+1+1模式，结合居民需求和服务内容选配人员，至少有1名临床医生、1名护理人员、1名村医。真正做到让群众“小病不出村、急病早发现”，提升群众的健康获得感、幸福感、安全感，助力全县医疗卫生事业迈向新高度。